食管、胃静脉曲张破裂出血是肝硬化患者的严重并发症。约50%的肝硬化病人会出现食管静脉曲张，5——33%的肝硬化门脉高压病人有胃静脉曲张。每年约5——8%肝硬化病人新发食管静脉曲张，虽然仅有1——2%的病人有出血风险，但是，一旦发生出血，患者6周死亡率高达20%。因此，合理管理肝硬化食管、胃静脉曲张患者，降低出血发生率及出血相关死亡率十分重要。

1.肝硬化患者需要做胃镜检查

肝硬化患者一旦确诊，病情基本上属于失代偿期（也可以称作中晚期），临床表现可以是多种多样，但几乎每个病人都有门静脉压力增高，表现为食管、胃静脉曲张。曲张程度轻重不同。轻度的静脉曲张可以逐渐发展为严重的静脉曲张，此时的病人食管、胃内就好比有一个定时**，一旦**就表现为凶险、致命的消化道大出血。因此肝硬化患者确诊后应做胃镜检查，了解静脉曲张的程度，为随后的相关治疗提供依据。

但在实际临床工作中，许多肝硬化病人对胃镜检查存在害怕、恐惧心理。随着消化内镜技术的发展，由胃镜检查带来的不适感越来越轻。根据病人的具体情况，可以选择在镇静、无痛状态下做胃镜检查。如果发现有严重的静脉曲张或有破裂先兆，则要及时内镜下处理以预防首次出血。

根具有关资料，总结如下：1 胃镜筛查：一旦确诊肝硬化即胃镜筛查食管胃静脉曲张；2 根据肝硬化的程度及曲张静脉有无、大小进行监测，肝硬化代偿期（早期）无静脉曲张，每2-3年胃镜检查一次，小静脉曲张1-2年胃镜检查一次。肝硬化失代偿期（中晚期）每年胃镜检查一次。

胃镜下如何判断曲张静脉的程度，有多种方法。推荐两种分类方法。一是两级分类法即大小静脉曲张，前者指静脉直径大于5 mm，后者小于5 mm。二是三级分类法；轻度静脉曲张是指食管黏膜表面轻微抬高，可见蓝色静脉，中度静脉曲张指扭曲静脉占食管腔1/3以下，重度静脉曲张指扭曲静脉占食管腔1/3以上。

2.肝硬化患者消化道出血有哪些后果？

消化道出血导致的后果主要表现在以下几个方面：第一，大出血直接导致死亡或经过各种治疗措施仍无效无法挽救生命。第二，出血经过治疗虽然停止，但紧随其后会发生腹水、黄疸、肝性脑病、肝功能减退，使肝脏病情进一步加重。同时增加病人的痛苦和经济负担。第三，严重肝病患者由于全身血流动力学的改变，出现肝肾综合征。消化道出血导致的循环血量下降，加重肾脏缺血，会进一步恶化肾功能，甚至出现急性肾衰竭。第四，大出血后，因血压迅速下降，反射性引起周围小血管收缩，甚至脑血管痉挛。脑血管阻力增加，血流量下降，造成深部小动脉闭塞。加之肝功能减退导致糖、脂代谢异常，患者易发生脑梗死。第五，出血后一年之内约有30%的病人会再次出血。两到三年之内再出血的发生率更高。因此预防出血非常重要。

3.肝硬化患者消化道大出血，预防比治疗更重要

首先个人从饮食、休息、生活起居做起。忌烟酒、忌辛辣**、粗糙食物，避免疲劳、受凉等等。

医学方面预防重点在出血前干预。根具有关指南，对具有出血风险的食管小曲张静脉应使用非选择性β受体阻滞剂（NSBBs），如**、纳多洛尔进行一级预防。NSBBs是一种廉价且有效的预防手段，不仅能预防门脉高压性胃病的出血，还可降低门脉阻力，降低曲张静脉出血风险，长期服用可使患者明显受益。当然，对于不愿服用NSBBs或有服用禁忌的患者，内镜下皮圈套扎治疗则是另一种有效预防出血的选择。有关胃静脉曲张的一级预防，指南尚未提出明确方案。考虑NSBBs能降低血管壁压力，也应将其用于胃静脉曲张的一级预防。组织胶注射用于一级预防虽然优于NBBSs，但其并发症相对较高，不推荐用于一级预防。

对于已发生过严重出血的患者，在出血停止后应尽快开始二级预防（预防第二次出现）。指南推荐意见为NBBSs联合多次内镜套扎治疗，直至曲张静脉消失。胃静脉曲张则多用组织胶注射治疗进行二级预防，一般在初次出血停止后，每隔2-4周重复一次组织胶注射，直至曲张静脉消失。内镜下治疗具有耗时短，创伤小，费用低，病人恢复快等优点，是目前食管、胃静脉曲张的一线治疗手段。

4. 肝硬化患者急性消化道大出血的治疗

上消化道出血患者，一旦怀疑其为曲张静脉出血，应立即使用血管活性药物（血管加压素、生长抑素、特利加压素及奥曲肽），使用血管活性药物可使患者获益良多：不仅能降低7天死亡率、提高止血成功率、减少输血需求，还能减少患者住院时间。

内镜下套扎术是食管静脉曲张出血的首选治疗。相较于内镜下硬化治疗，套扎的并发症更少，止血效率更高。考虑到各级医疗机构的技术水平，硬化剂注射亦可用于急性出血的治疗。组织胶注射则是急性胃静脉曲张出血的首选。

急性出血时，由于肠道菌群移位等因素，常常会出现细菌感染等情况。因此预防性应用抗生素能够降低感染发生率、再出血率，并提高患者生存率。应选择主要针对革兰阴性菌的抗生素，如诺氟沙星、头孢曲松等。

综上所述，目前对于急性出血的标准治疗方案为：预防性应用抗生素+血管活性药物+内镜下治疗。