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§9心包疾病

一、急性心包炎

(一)病因

1.急性非特异性

2.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体，在我国，结核仍为心包炎常见病因。

3.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎;心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。

4.肿瘤：原发性、继发性。

5.代谢疾病，内分泌疾病：尿毒症、痛风。粘液性水肿。

6.物理因素：外伤、放射性。

7.邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。

(二)病理

心包由壁层和脏层组成，正常心包腔内的约有50mL液体，在心包炎急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞，渗出液体无明显增加时，为纤维蛋白性心包炎;随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性。多为100～500mL，黄而清的渗液。

(三)临床表现

1.纤维蛋白性心包炎

(1)症状心前区疼痛为主要症状或最初表现，疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽或变换**而加重;位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部;疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。

(2)体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，往往盖过心音较心音更接近耳边;为抓刮样，粗糙的高频音。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但多数仅为大致与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音区别于杂音;多于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显;坐位时身体前俯、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。

2.渗出性心包炎临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常血流动力学;重者则出现循环障碍或衰竭。

(1)症状呼吸困难是心包积液最突出的症状，呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白、可有发绀多因肺淤血，肺或支气管受压引起。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。尚可有心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等非特异性症状。

(2)体征①心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为浊音区;②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及;③心音低而遥远;④在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音以及语颤增强，称Ewart征⑤脉搏可正常、减弱或出现奇脉。⑥大量积液可累及静脉回流，出现颈静脉的怒张、肝大、皮下水肿;⑦Rotch征：胸骨右缘3-6肋间出现实音。

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