病史摘要：

张××，男性，11月。主诉：皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月。

近4个月患儿父亲发现患儿皮肤苍白，易疲乏，不爱活动，食欲差，早期曾表现为烦躁不安和注意力不易集中，以皮肤粘膜苍白伴精神不振4个月收入院。患儿为第1胎、第1产，32周早产，出生体重1500克，出生5个月起不规则添加米汤、米粉糊等，未添加其他辅助食品。父母体健，无贫血家族史。

体格检查：

结果：T 36.5℃ , P 128次／分，R 20次／分，BP 90/60mmHg，体重7kg，身高65cm。

神清，精神欠佳，前囟1. 2cm×1. 2cm；双颈后各触及三枚0. 4cm×0. 4cm的淋巴结、活动、无粘连及压痛；皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，心律128次／分，心律齐，心前区可闻及II级收缩期吹风样杂音；双肺未闻干湿啰音；轻度舟状腹，皮脂0. 4cm，肝肋下2cm、质软，脾肋下1. 5cm，质软，神经系统检查未发现异常。

辅助检查：

（1）血常规：RBC 2. 68×1012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5. 5×109 /L,，Plt 196×109 /L，红细胞平均体积（MCV） 72fl （正常值 82～98 fl），红细胞平均血红蛋白含量（MCH） 23pg （正常值27～34pg），红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC 0. 27（0.32～0.36）。

（2）外周血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。

（3） 骨髓象：增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，各期红细胞均较小，血红蛋白含量极少，未见原始及幼稚细胞。

（4）血生化：血清铁蛋白（SF） 10mg/L（正常值18～91mg/L），血清铁（SI） 7. 8mmol/L（正常值12. 8～31. 3mmol/L），总铁结合力（TIBC） 70. 8mmol/L （正常值<62. 7mmol/L），转铁蛋白饱和度（TS）0. 13（正常值>0. 15），红细胞游离原卟啉（FEP） 1. 1mmol/L （正常值< 0. 9mmol/L），血清谷丙转氨酶（ALT） 11. 7 IU/L（正常值0.65 IU/L），血清谷草转氨酶（AST） 12. 5 1U/L（正常值6～371U/L），乙肝两对半阴性，血清总蛋白48g/L（正常值60～80g/L），白蛋白28g/L（正常值40～

（5） 尿常规（-）、大便常规（-）、大便隐血（-）、大便查虫卵（-）。

（6） X线胸片正常。

病史分析：

（1）病史采集应着重询问出生史、喂养史，寄生虫感染史，服药史如氯霉素、细胞毒性药物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可诱发G-6-PD缺陷症的患儿发生急性溶血；是否有引起贫血的慢性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝肾或内分泌疾病、自身免疫性疾病、风湿病等。有否存在胃肠道潜在出血的疾病，如消化性溃疡、肠息肉、麦克尔憩室等引起的慢性出血性贫血。

（2）体格检查及辅助检查应主要侧重于与贫血的鉴别：患儿的全身皮肤粘膜、口唇及甲床苍白，多考虑营养性贫血，指甲扁平或凹陷常为缺铁性贫血特征之一；如皮肤出现瘀点、瘀斑常提示血小板减少性紫癜、再障、白血病等；贫血伴有局部或全身性淋巴结肿大常提示恶性淋巴瘤，急慢性淋巴细胞性白血病，恶性组织细胞增多症等。该患儿主要表现为皮肤粘膜苍白，无其他出血表现，伴易疲乏，食欲差，烦躁不安和注意力不集中，首先考虑营养性缺铁性贫血可能性大。

体检分析：

（1）要着重检查皮肤、粘膜、甲床及肝脾淋巴结等部位。贫血外貌伴特殊面容，如额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、两眼距增宽，肝脾明显增大，应考虑蛋白生成障碍性贫血；早期即出现进行性苍白、虚弱无力，伴发热、鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜、出血点，肝脾淋巴结肿大，要考虑急性白血病；贫血伴有神经系统症状要考虑营养性巨幼细胞贫血；单纯表现为皮肤粘膜苍白，肝脾、淋巴结轻度肿大者首先考虑营养性缺铁性贫血。

（2）本病例的阳性体征主要表现为生长发育迟缓，精神欠佳，皮肤粘膜苍白、以口唇和甲床明显，窦性心动过速，心前区可闻及II级收缩期吹风样杂音，肝脾、淋巴结轻度肿大。

辅助检查分析：

（1） 骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主；未见原始及幼稚细胞，可排除再生障碍性贫血和急慢性白血病。

（2） 大便常规及OB（-）可排除消化道慢性出血性疾病所引起的贫血。

（3） 大便查虫卵（-）可初步排除寄生虫感染。