2015年临床执业医师考试临近，为了帮助即将参加临床执业医师考试的考生顺利复习，新利网官方网站 搜集整理了临床执业医师模拟试题，供大家参考，希望可以帮助广大临床执业医师考生顺利通过考试！

第一节心力衰竭

一、基本知识

(一)心力衰竭的基本病因及诱因

1、基本病因：记忆：前夫(前负荷)，后夫(后负荷)，不给力(心肌收缩力减弱)。

(1)心肌收缩力减弱：冠心病最为常见

(2)后负荷(压力负荷)增加：动脉压力增高。

如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)和肺动脉高压。

?记忆：后夫(后负荷)提刀(高血压)宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊

记忆：落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。

(3)前负荷(容量负荷)增加

1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2)左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。

3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。

?记忆：关(关闭不全)心(先心病)前(前负荷)夫评(贫血)价(甲亢)

2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。

呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。

3、发病的基本机制：心室重构。

(二)心功能分级(难点)

1、Killip分级(用于急性心梗)：记忆：有急性心梗的就要快(K)抢救，为Killip。

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音;

Ⅱ级：肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭;

Ⅲ级：肺部啰音>1/2(急性肺水肿);

Ⅳ级：心源性休克(血压小于90/60mmHg)

Killip分级记忆：1无2啰半;3肿4休克;

注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。

2、用NYHA分级(用于心衰无心梗)：

记忆：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】

Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到3楼】

Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到2楼】

Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。【在底楼喘气】

NYHA分级记忆：1无2轻3明显;4级不动也困难(不能平卧)

二、慢性心力衰竭

(一)临床表现

1、左心衰：●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难(常考点)

症状：主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。

临床表现：3大临床表现

1)●呼吸困难：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)→端坐呼吸→急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)。

①●劳力性呼吸困难可为症状(最早出现)。

②随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。

2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

3)两肺底湿啰音和喘鸣音：①两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音;

心脏听诊可闻及②肺动脉第二心音(P2)亢进;

③舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)

注：心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史，禁用肾上腺素;

支气管哮喘无高血压史，禁用**(抑制呼吸);

氨茶碱两者都可用。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。●高血压引起的急性左心衰首选硝普钠(考点)

2、右心衰：最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

(1)症状：主要是体循环淤血的表现。

消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

(2)体征：①肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张(最常见的疾病是三尖瓣关闭不全);

②下垂性对称性水肿(双下肢脚踝最常见);

③右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。

注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃肠道。

鉴别：

体循环淤血(关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血)：右心衰

体循环高压(高压，使左心的血射不出去，造成左心衰)：左心衰

3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

(二)诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)。

?正常左室射血分数(LVEF)>50%，运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应>40%

2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】，【E早A晚】

?心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。

3、血浆脑利钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

(三)治疗(必考内容、难点)

1、●首先控制感染。

2、药物治疗(●先利尿后强心)

(1)利尿剂：首选

①噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用(可引起高尿酸血症和高血糖)。

②速尿：降低有效循环血量(容量下降)，故减轻前负荷。

③螺内酯(安体舒通)：保钾利尿，故高钾禁用。

(2)血管扩张剂：

1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。

适应症：

①高血压引起的急性左心衰

②晚期心力衰竭患者。

起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10ug/(Kg.min)。

最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁胺合用。

2)硝酸酯类(硝酸甘油)：主要扩张静脉和肺小动脉，降低前负荷。

初始滴速为10ug/min微克

3)酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷。

4)ACEI(普利家族)：

ACEI类适应症：

1、心衰伴有高血糖;

2、逆转心肌肥厚(左心室);

3、慢性心衰患者。

禁忌症：低血压;

双肾动脉狭窄;

无尿性肾衰竭(血肌酐>225umol/L);

血钾>5.5mmol/L;

妊娠哺乳期妇女。

记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇

5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

记忆歌诀：二窄一梗阻(二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻)

●(3)正性肌力药：(洋地黄类)重点、难点、考点

1)适应症：为减慢心室率药物，不能用于复律

①●心衰+房颤=洋地黄(西地兰);

②●心衰+心脏扩大=洋地黄(西地兰)。

2)禁忌症：(每年必考1分)

①预激合并房颤;

②二度或高度房室传导阻滞;

③病窦;

④单纯性舒张性如肥厚型心肌病;

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;

⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或(和)心腔扩大;

⑦洋地黄中毒或过敏时;

⑧血钾低于3.5mmol/L;

⑨心律低于60次/分。

记忆歌诀：

肥厚肺心二尖窄

急性心梗伴心衰

二度高度房室阻

预激病窦不应该

低钾率缓也不该

3)洋地黄中毒：(必考点、死记)

①心律失常最常见的心电图表现：●室早，其中室早二联率最常见

快速性心律失常+房室传导阻滞最具特异性

②胃肠道反应：●厌食是最早表现

③中枢神经系统症状：●黄视、绿视

④心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有●ST-T改变鱼钩样改变(注：只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药)

4)中毒处理：

①立即停用洋地黄;

②快速心律失常者：

血钾不低：●利多卡因(室性心动过速)

●苯妥英钠(阵发性室性心动过速);

血钾低：静脉补钾;

③有房室传导阻滞、缓慢心律失常：阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器;

④●严禁使用电复律(易导致心室颤动，致命性)。

(4)其他正性肌力药物:

1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

2)米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

3)钙增敏剂

(5)β阻滞剂：美托洛尔(洛尔家族)

①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

②副作用及禁忌症：

●抑制心肌(心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用)：能使心力衰竭恶化，心衰有症状者不能用，除了比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔;

●诱发哮喘：支气管哮喘禁用。

三、顽固性心衰的定义及对策

1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。

三、急性心力衰竭(●只考急性左心衰)：由心肌梗死引起(广泛前壁心肌梗死最常见)

1、临床表现：咳粉红色泡沫痰(急性肺水肿→左心衰，可以用**)，两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

2、急性左心衰抢救措施：

(1)患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

(2)高流量吸氧(10～20ml/min纯氧吸入)。

(3)**3～5mg静注，●是治疗急性肺水肿的最有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

(4)**20～40mg静注，于2分钟内推完(也是主要方法)。

(5)应用血管扩张剂：

◆硝普钠：高血压引起的急性左心衰(常考点);

用硝普钠会引起低血压：宜与多巴酚丁胺合用。

(6)急性心梗24小时内禁用洋地黄。24小时后可以用

西地兰适应症：心衰加房颤;心衰加伴有心脏扩大。

(7)氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。

记忆歌诀：

端坐吸氧(10～20ml/min)腿下垂，

强心(洋地黄)利尿(**20～40mg)打**(**3～5mg)

扩张血管硝普钠(高血压引起的急性左心衰)。

记住：心衰+高血压=硝普钠(考点)

在复习的后期阶段最好能做一些试题，可以选择含金量高的模拟试题，如果能找到历年的真题更好。如您找找不到历年真题请参阅《2015年临床执业医师资格考试题库1【历年真题＋模拟试题】》点击进入>>>含有历年真题章节练习题考试模拟题，有答案有解析，支持手机版，可随时随地做题练习。

欲获得更多权威专家指导、考试经验技巧、历年真题全真模拟题等宝贵的考试资料敬请关注新利网官方网站 微信，新利网官方网站 微信号：peixunguo