中国医学科学院阜外心血管病医院张澍

在繁忙的工作中我们已告别2013，迎接2014的到来。回首过去的一年，心律失常领域可谓群星闪烁，新技术新方法层出不穷。本文将2013年心律失常领域10大重要研究成果总结如下：

第十室性心动过速（室速）：导管消融可降低死亡率

越来越多的证据显示，对于植入心律转复除颤器(ICD)后频繁放电的患者，导管消融室速可以改善生存。Bunch医生分析了美国西部医疗系统102例有器质性心脏病且因ICD频繁放电接受室速导管消融的患者资料，并与2088例植入ICD后无放电和817例植入ICD后正确放电的患者进行对比。

有意思的是，导管消融治疗患者的生存预后与植入ICD后从未放电的患者无明显差异，而相较于ICD植入后放电的患者，接受导管消融的患者死亡率降低了43％。

尽管这些数据并非来自随机临床试验，但这代表了同一大型医疗系统多家医疗中心的临床经验。导管消融能否成为ICD频繁放电患者的救命福音，在未来的研究给出确定答案之前，目前的这些证据是十分有力的。

第九运动员与ICD

长久以来，植入ICD的运动员基本与竞技体育无缘。但Lambert医生等去年发表在《Circulation》上的文章则挑战了这一认知。此研究入选了372例竞技体育及从事高危运动项目的运动员，结果发现，多数植入ICD的运动员从事体力及竞技体育项目是安全的，不必担心死亡及比赛中ICD无**常工作。田径、篮球、足球是最普遍的运动项目。所有的室速或心室颤动（室颤）事件，即便在比赛中，都能被ICD有效终止。不仅如此，即使在竞技体育运动员中，导线故障发生率也很低，5年为3％，10年仅为10％。

这个研究结果意义重大，意味着ICD的植入并不是运动生涯的终结，相反，ICD将支持运动员继续发挥高水平的体育竞技。

第八皮下ICD

对于皮下ICD的研究与关注已经持续了近20年，终于在2013年得到了美国食品和药品监督管理局（FDA）的批准。Weiss医生等首次证明皮下ICD治疗与传统的经静脉植入ICD一样安全有效。

此项前瞻性非随机多中心临床试验入选了330例患者，随访了11个月，共发生了38次室速或室颤事件，均被皮下ICD有效终止，180d无并发症率高达99％。这样的结果对于一项新技术来说无疑是极其鼓舞人心的，也意味着ICD治疗模式的改变。

我们对这项新技术抱有非常高的期望，但由于美国波科公司的生产问题，目前这项技术尚不能推广。

第七Watchman优于华法林

去年在丹佛召开的美国心律（HRS）年会上，Reddy医生公布了最新临床试验的成果：2621例??年的随访结果显示，用Watchman进行左心耳封堵的心房颤动（房颤）患者在复合一级终点事件方面，包括卒中、系统性栓塞及心血管死亡，优于系统的华法林治疗。

该研究的重要意义在于之前的试验只是证明Watchman不劣于华法林。欧洲同道们多年前已经开始为患者提供这项治疗，预计PROTECT-AF和PREVAIL目前的试验结果足以促使FDA批准。预期在2014年美国患者即将享受到此技术，下一步则要确保医师能够熟练掌握该项技术以免重蹈PROTECT-AF研究的覆辙（此研究中心包积液的风险为5％，而之后研究中这一风险降到2％）。我们相信并期待着，接下来将是Watchman大放异彩的一年！

第六不中断华法林治疗行起搏器或ICD植入术

器械植入手术时是否需要停用华法林，这个问题困扰了临床医生多年，如今，终于尘埃落定。去年HRS年会上Birnie医生公布了BRUISECO***OL临床试验的最新结果。

在该多中心随机对照临床试验中，共入选了681例卒中高危风险患者并随机分组：一组为植入起搏器或ICD时不中断华法林治疗（INR2~3），另一组为肝素过渡治疗（术前24h应用低分子肝素或术前4h静脉应用普通肝素,术后24h开始静脉应用普通肝素直至INR达标）。研究发现，持续华法林治疗组囊袋血肿的发病率降低了4倍，而2组栓塞事件发病率都很低，差异无统计学意义。由于持续华法林治疗明显降低囊袋血肿风险，安全监察委员会推荐该研究可提前终止。

这个发现无疑将成为制订指南的重要参考。我们接下来需要思考的便是，这些卒中高危风险的患者进行常规口腔、胃肠道或其他常见医疗操作时应该如何抗凝？

第五完全性传导阻滞且EF≤0.50患者双心室起搏治疗

对于心脏收缩功能障碍且需要持续起搏的患者，单独右心室起搏疗效并不好。因此，推测即使是轻度心衰的患者也能够从心脏再同步治疗（CRT）中获益。终于，BLOCK-HF试验给出了答案。我们终于知道如何处理轻度心衰的完全性传导阻滞的患者。入选的691例患者均为完全传导阻滞并且EF≤0.50，随机分为双心室起搏及单独右心室起搏组，平均EF为0.43。

植入CRT患者，一级终点事件发生率降低了26％，包括死亡、需要介入治疗的心衰，或左心室大小增加15％。这个研究的重点在于对于需要100％起搏的传导阻滞患者，一旦心功能受损，双心室起搏是理想的起搏模式。

第四华法林治疗起始阶段卒中风险增高

近几年，抗凝治疗似乎并没有进展，但发表在12月18日的EuropeanHeartJournal上的之一研究足以跻身2013年前10榜单。超过7000例患者参与研究，结果表明接受华法林治疗的患者在开始治疗的前30d，卒中风险增加了71％，也就是说，在开始华法林治疗的第1个月患者会出现短暂的一过性高凝状态。

该研究的振奋人心之处在于它挑战了现有的治疗模式，也许今后进行医疗操作时不必再开始或停止华法林。不仅如此，某些医疗操作，尤其是食管超声引导下的电复律后，首次抗凝治疗是否应该应用新型抗凝药？当然，华法林初次负荷时是否真的导致一过性高凝状态，还需要等待更多的临床试验证据。

第三房颤导管消融：来自真实世界的数据

随着世界范围内房颤导管消融术**式增长，有一个大家都甚少讨论与触及的灰色地带——并发症。

虽然任何一次手术都可能出现无数问题，但术者经验真的可以在一定程度上决定术后患者预后，去年发表《Circulation》上的研究再次强调了这一点。研究者分析了美国2000至2010年进行房颤消融手术的93801例患者，发现每200例患者中就有一位在出院前死亡。

对这一令人震惊的统计数据我们也百思不得其解，我们简直无法理解为什么如此多的患者因房颤消融手术而失去生命。

研究者们深层次探讨了房颤消融手术死亡发生的原因，他们发现年房颤消融手术量少于25例的术者和年房颤消融手术量少于50例的医疗中心是患者死亡的最高危风险因素。显然，我们需要在医生培训与教育方面投入更多的精力，以确保在进行这些高危风险手术时医疗机构与术者具备足够的资质与经验。

第二Nanostim无导线起搏系统

众所周知，起搏器/ICD治疗中的关键环节就在于导线，现在，我们终于可以摆脱这个限制条件。在去年HRS年会上，Reddy医生发表了首次人体植入Nanostim无导线起搏器的研究结果。虽然仅有33例患者的有限资料，但目前来说，这项技术是安全的。Nanostim无导线起搏器已经获得了欧洲应用批准，我们也期待着在美国的相关临床试验。

Nanostim以及其他处于发展中的其他无导线起搏技术，将会从根本上改变器械治疗的方式。我们不必再担忧伤口感染或导线障碍一系列的并发症问题，而起搏心脏的所有器械都会存在于心脏之中。

第一房颤的可逆性

2013年的最大成果，要数Sanders医生等提出的房颤可能是一个可逆性疾病。长久以来，电生理医生都将精力集中在房颤的最新及最优治疗方面，忽视了溯其本源探寻房颤的发病原因及如何去逆转。

研究者将150例超重及肥胖的房颤患者随机分为减重组及改善生活方式组。有意思的是，随访15个月后，减重组患者体重平均减轻14.3kg。不仅如此，减重组房颤减少2.5倍，室间隔厚度及左心房大小也有降低。

此研究为所有从事房颤治疗的医生敲响了警钟。对于超重及肥胖的房颤患者，我们应该首先使患者减重，而非诊疗开始即开出可能有不良反应的抗心律失常药物处方或推荐导管消融手术。