病例1男性，53岁，长途车司机。在一个夏天的傍晚，到达目的地后，出现左侧肢体无力，症状持续2小时未缓解。CT未见明显异常。在医院急诊室输液2000ml,症状完全缓解。

病例2男性，55岁，饮酒后全身大汗，随后入睡。醒后发现右侧肢体无力、口角下垂，言语不清。急诊磁共振成像显示左侧额顶叶梗死灶，右侧颈内动脉闭塞。溶栓及补液后症状缓解。

病例3男性，70岁，手术后第2天出现烦躁、失语，第3天出现右侧肢体无力。CT显示左侧大脑半球分水岭梗死。体温单显示术后几天入量偏少、血压偏低。

理论回顾

通过输液扩充血容量，简称扩容，在国内被广泛用于脑梗死急性期治疗。在国外，这被称为血液稀释疗法。血液稀释疗法由来已久，西方最早采用放血，后来发展为补充血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等提高血浆胶体渗透压、增加血容量，达到稀释血液的目的，也有单独补充盐水以稀释血液。

急性缺血性卒中患者血液黏滞度增加，原因包括白细胞激活、红细胞聚集以及红细胞变性能力下降。此外，也有文献报告纤维蛋白原水平升高可以增加血液黏滞度。由于存在这些现象，人们认为血液稀释疗法通过改善脑血流量，提高可能由软脑膜血管侧支供血的脑组织灌注压，从而对缺血半暗带进行灌注。

但循证医学给出的答案并非如此。2002年美国学者陈（Timothy Chang）等人发表的综述回顾了脑梗死发病72小时内开始血液稀释治疗的21项临床试验，发现血液稀释疗法不能减少4周内的死亡，也不能减少3——6个月的死亡、残疾，不能缩短住院时间。无论是等张还是高张液体、无论哪一种药物，都没有实现统计学上的显著获益。另一方面，血液稀释疗法并不增加3——6个月内的严重心脏事件，并且有减少深静脉血栓和肺栓塞的趋势。在2013年美国卒中学会发布的《急性缺血性卒中的早期治疗指南》中，不建议将扩充容量的血液稀释疗法用于治疗急性缺血性卒中（Ⅲ，A）。

经验上显示有效而循证医学显示无效，其原因可能是临床试验远离现实世界。虽然扩容或血液稀释可能改善脑血流量，但当红细胞压积小于30%时，可能降低血液的携氧能力，扩容反倒有害。临床试验中无法细分脑梗死的各种发病机制，无法对脑梗死的诱发因素给予足够关注；各种患者混杂在一起，有人因为扩容获益，有人扩容后病情加重，总体上显示无益。扩容的价值需要更多合理的随机对照试验来证实。

疑问解答

病例1的诱发因素很明显，天热、出汗、饮水少，导致血容量下降、血液浓缩，此时补液取得良好效果。

病例2的诱发因素也很明显，饮酒后大汗导致血容量下降、血液浓缩，此时补液取得良好效果。

病例3术后入量不足、血压低，导致脑低灌注，出现分水岭梗死。纠正之道是补液扩容、升高血压。