手术分矫形和植骨两个方面。近年来矫形方法进展很快,但基本上分两大类:一为前路矫形,如前路松解、支撑植骨等;另种为后路矫形,如 Harrington、 Luque手术等。
一、植骨融合术
1.前路融合术:常用于下列情况:(1)严重的弹性差的脊
柱侧凸,需通过前路松解,以便更好地矫形。(2)脊柱侧凸伴有后凸畸形,宜前路松解,支撑植骨者。(3)严重旋转畸形或不宜后路矫形者,如严重椎板缺如等,脊柱侧凸患者需作前路矫形。手术方法:前侧人路,根据需融合的部位可选择开胸、胸腹联合切口,腹膜外斜切口等。凸侧入路。显露椎体后,切除椎间盘及上下椎体终板,取碎骨片作椎间植骨。术中注意必须结扎椎体阶段血管,以防出血;椎间盘尽可能切除,并暴露上下椎体质骨,以便很好地融合;椎间隙植骨不宜过深,以免向后移动压迫脊髓,也不能太靠前、太松,以防碎骨片向前脱落,植骨融合不好。
2.后路融合术
(1)融合范围:融合区的选择很重要。太短将导致弯曲弧度变长,植骨变弯;融合太长使脊柱活动不必要地受限。一般的原则是应当融合结构性主侧弯,并避免融合代偿性侧弯。另一个附加原则是若有椎体旋转畸形时,需从中立位椎体融合到中立位椎体。然而此项规则不能应用到下腰椎侧弯中,若腰4、腰s椎体旋转时,融合不必延至骶椎,仅低于端椎一个。
因为到骶椎时,旋转已不重要。此外在双胸弯中,撑开和融合胸、至胸12的右胸弯可以加重胸1至胸s的左胸弯。因此若术前站立位X线片显示胸1椎体向右胸弯的凸侧倾斜,或左第一肋高于右第一肋时,上胸弯应包括在融合区中。
(2)融合方法:脊柱后融合的方法很多,其基本点是取髂作关节突关节外融合。在横突周围仔细解剖,除了关节突关节外,还作横突间融合。亦可作侧方的小关节内融合。手术要领是仔细清理骨组织上所有软组织碎屑,完全地去皮质,破坏小关节,并作大量的自体髂骨植骨。
二、矫形手术
Harrington器械,由于仅能在冠状面上矫形,故称作第一代后路内固定器械。十多年后Mo将 Harrington棍末端改成方形下钩改为方形孔,从而阻止了棍的旋转,能在矢状面上矫正部分前凸和后凸,称为第二代内固定器。70年代中, Luque手术被称为第三代的后路矫正器,该手术的特点是通过椎板下拧紧钢丝,于凹侧顶椎提供横向牵引力,矫形力大而牢固,在矢状面上有更大的矫形,产生腰前凸或胸后凸。随着生物力学的不断深入,人门逐步认识到脊柱侧凸是三维结构的畸形,因此设计了各种复杂的手术器械来进行三维矫正,发明了第四代后路矫形器,即C.D,它除了能在两个平面矫形及阶段性固定外,还有去旋转的功能,达到所谓三维矫形的目的。以后又对C.D系统有所改进而产生了第五代后路内固定器,其优点固然很多,但操作较复杂,创伤较大。因此各种手术均有不同的适应征和并发症。选择合适的手术方法,以获最佳效果非常重要。如轻、中度脊柱侧凸,脊柱柔软度较好者,用 Luque或C.I手术较好。Cobb角较大以C.D矫形困难者,可联合应用 Harrington、 Luque手术胸腰段或腰段脊柱侧凸伴有明显旋转畸形时,可用前路手术去旋转,还可联合应用后路其它手术。矫正严重僵硬的脊柱侧凸,可先作前路松解,三周后再从后路矫形。总之,需根据每个病例的具体情况来选择合适的手术。