讨论专家：

Melissa Walton-Shirley：医学博士，肯塔基州格拉斯哥心脏病学协会心脏病学家

Roger S. Blumenthal：医学博士，约翰霍普金斯医院心脏病预防中心主任

Karol E. Watson：医学博士，加州大学洛杉矶分校医疗中心、大卫格芬医学院心内科教授

他汀类药物：处方前的讨论

Melissa Walton-Shirley博士：大家好，我们将在就血脂治疗问题进行讨论。今天我们请到了加州大学洛杉矶分校的Karol Watson博士和约翰霍普金斯大学的Roger Blumenthal博士。

当前血脂治疗指南涵盖了：有任何心肌梗死、卒中或冠状动脉疾病的患者；40-75岁、未来10年心血管事件风险为7.5%的患者；40-75岁的糖尿病患者；年龄超过21岁、LDL-C水平高于190 mg/dL的患者。Karol，你在这次ACC年会上听到了哪些关于血脂指南解读的新内容？

Karol E. Watson博士：指南是基于良好的随机对照临床试验证据而制定的，指南中并没有提出影响我的临床实践的新建议。不过，我听到一些令人激动的事情。PCSK9抑制剂试验表明，该类药物可使LDL-C大幅降低，未来可能有一种新的药物可供选择，但目前我们还要看它在心梗、卒中、心血管死亡或其他临床结果方面的数据。

Watson-Shirley博士：确实。在临床试验中，PCSK9抑制剂需要匹配一定剂量的他汀类药物共同使用。Roger，请你介绍一下“低、中等、高强度他汀治疗”？

Roger S. Blumenthal博士：从一级预防角度来看，大多数临床医生一开始可能会考虑中等强度他汀，包括10mg或20mg的阿托伐他汀以及20mg或40mg的辛伐他汀。对于二级预防（高风险人群)，我们考虑更多的是高强度或强效他汀，如40mg或80mg阿托伐他汀，或20mg或40mg的瑞舒伐他汀。

我有一个警告。Sanjay Kau谈到：事实上，如果一个人是仅仅因为心血管风险大于7.5%，并不意味着一定要进行他汀类药物治疗。Karol和指南编写委员会的同事谈到了风险评估的必要性。我们知道，老年人可能有更高的风险评分，但他们的血脂水平可能很好。临床医生可以针对患者的危险因素给予个体化的方案，而不是必须开他汀类药物处方。

Watson博士：我同意上述观点。不是所有的建议都要原封不动的照搬。对每个风险组，我们建议患者和医生一起对风险和治疗目标进行讨论，以及是否要开始他汀类药物治疗、如何进行管理等问题。

Walton-Shirley博士：如果我们不监测血脂水平，如何确定患者依从性呢？

Watson博士：指南建议监测血脂水平，推荐在第一个4-12周进行，得到一个血脂水平，然后每隔一个周期重复检测，评估患者血脂是否达标，并和患者一起决定最佳的血脂水平。

关于钙化评分的讨论

Walton-Shirley博士：下面我们讨论一下关于钙化评分的问题。我听到一些非常有趣的数据，不过是回顾性研究。你们在临床实践中使用钙化评分吗？

Waston博士：在临床实践中我会使用钙化评分，同时在临床试验中也会用到，例如多种族动脉粥样硬化（MESA）试验等。关于钙化评分我们做了许多事情。

Walton-Shirley博士：如果有下面一个病例：一名65岁女性患者，其母亲在58岁时心脏病发作，但奇怪的是这位患者的钙化评分为0分，LDL-C为180 mg/dL。你给予治疗吗？

Waston博士：我会进行风险评估，估算其10年心血管疾病风险。如果这位患者的其他危险因素不高（血压是好的，没有糖尿病，不抽烟)，她可能并不会有心脏病的风险。所以，我不会对她进行治疗，但将继续监测并继续进行饮食控制、锻炼以及生活方式指导。

Walton-Shirley博士：Roger，你会给出什么样的治疗方案呢？

Blumenthal博士：我同意Waston博士的做法。MESA最近发表了几篇文章。其中Seth Martin发表的文章显示，血脂异常的患者冠状动脉钙化评分明显升高。Mike Silverman的文章显示，钙化评分是一个比旧的Framingham风险评分更好的预测因子。对于这位患者，我将建议患者进行生活方式干预，将LDL-C从180 mg/dL降下来。

Walton-Shirley博士：何时进行下一次钙化评分呢？你将如何推荐？

Blumenthal博士：一般来说，来自MESA的数据建议大约7年。如果钙化评分为0而且患者不吸烟，那么在未来7.5年患者的心血管疾病的风险非常低。在接下来的7.5年，除了他汀类药物之外，我们可能有一些其他治疗。在这些患者接下来的5-7.5年的治疗中，我感觉很轻松，我们可以仅仅干预患者的生活方式。另一方面，如果这个患者有葡萄糖耐受不良或高血压，那么患者的风险评估结果将会改变。

Walton-Shirley博士：Karol，你同意Blumenthal博士的方案吗？

Watson博士：是的，如果患者钙化评分为0而且没有高危因素，可以每隔5年评估一次钙化评分。

PCSK9抑制剂：LDL-C直线下降

Walton-Shirley博士：在2014ACC年会上，PCSK9抑制剂光彩照人。LAPLACE-2试验中它与他汀类药物合用使LDL-C直线下降；GAUSS-2试验中300名他汀不耐受患者对PCSK9耐受良好，LDL-C下降明显。你认为皮下注射会影响患者依从性吗？患者是否更容易接受每两周或每月注射治疗而不是每天服用药物呢？你怎么认为？

Blumenthal博士：我想，那些不能达到合理LDL-C水平或不能耐受他汀类药物的患者会接受。因为糖尿病患者通常需要接受胰岛素注射，那些真正高风险的患者将依从每月一次或2周1次的皮下注射，假设研究结果良好，没有出现影响治疗计划的副作用的话。

Walton-Shirley博士：如果美国食品和药物管理局（FDA）在没有临床硬终点数据的情况下批准这类药物，我们应该怎么办？它是否会走依折麦布和烟酸的老路呢？

Watson博士：我希望在没有这一数据时，FDA不批准该类药物广泛使用。如果是批准的话，也可能是在杂合或纯合子家族性高胆固醇血症患者中有微弱的适应症，这些患者风险很高，我们需要一种药物可以帮助降低LDL-C水平。无论如何，在广泛应用之前，我们需要硬终点试验。因为改善血脂水平并不一定预示好的临床结果。

Walton-Shirley博士：我不会开太多的依折麦布处方。Karol，你呢？

Waston博士：基于临床试验数据，我们可能会用依折麦布。我们误以为降低LDL-C水平一定会得到更好的临床结果。现在，他汀类药物治疗更加强效，如果可能的话，我会开他汀；如果患者无法耐受他汀类药物，那么我们可以考虑其他的选择，但总的来说这是一个他汀类药物主导的世界。

Walton-Shirley博士：绝对。感谢你们参加今天的讨论。