病历简介
患者女性，41岁，于2009年9月首次就诊，主诉“胃癌术后1月，拟行辅助化疗”。
外院治疗
患者于2009年8月感中上腹不适，不伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀及黑便，体重下降不明显。当地医院胃镜检查示胃小弯溃疡，病理示腺癌伴印戒细胞浸 润。外院腹部CT示肝门及腹膜后多发小淋巴结，但患者未能接受充分的术前分期检查及多学科讨论，于2009年8月全麻下接受远端胃癌根治术。术中见肿瘤位 于贲门下方2 cm体后壁小弯侧，未侵及浆膜及食管下段，胃左、肝总、腹腔动脉周围及脾动脉旁见多发肿大淋巴结，未见腹腔内播散及腹水。术后病理示：胃小弯侧溃疡型低分 化腺癌合并印戒细胞癌，浸润胃壁全层达浆膜脂肪组织内，胃壁淋巴管中见印戒细胞癌栓，切缘阴性；胃小弯、胃大弯及11组淋巴转移性印戒细胞癌（共 38/48枚）。
我院诊断
入院后完善基线检查：①病理会诊补充，劳伦（Lauren）分型为弥漫型；②腹盆腔CT（2009年9月）：双侧附件密度不均，右侧附件可见囊性结节，19 mm×18 mm，肠系膜间密度增大，腹主动脉旁见多发小淋巴结，肝脾周及盆腔可见少量腹水（B12版图5）；③颈部B超示左颈根部至锁骨上多发低回声及靶环状淋巴结，最大呈靶环状，1.2 cm×0.5 cm；④妇科检查未见异常，无法明确右附件结节性质，建议月经停止后，复查盆腔CT；⑤肿瘤标志物：CA72-4为26.02 IU/ml（正常范围0～6.7 IU/ml），CA125为56.71 IU/ml（0～35 IU/ml），余正常（肿瘤标志物变化详见图1）。患者入院诊断为“胃低分化腺癌并印戒细胞癌术后，pT3N3M0（Ⅳ期），腹膜后左锁骨上淋巴结及右卵巢转移待除外”。
腹腔灌注：该患者为1例年轻女性低分化腺癌伴印戒细胞癌患者，当时按照第6版美国癌症联合委员会（AJCC）分期，判定患者是腹膜播散转移及卵巢转移高危人群，故给予腹腔温盐水灌注行脱落细胞学检查，未见异形细胞，腹水肿瘤标志物正常。为减少腹腔复发机会，于 2009年9月两次给予患者顺铂60 mg及氟脲苷1.0 g腹腔内灌注。
一线治疗：考虑到患者分期较晚，为减少术后复发，拟行两联药物全身化疗，但患者消化道反应Ⅲ度，体重下降Ⅱ度，对化疗耐受性较差，故于2009年9月起行替吉奥单药化疗7个周期，期间患者食欲及体能状况改善，体重增加，CA72-4先下降，后缓慢上升，4月升高较明显。正电子发射体层摄影（PET）-CT检查示双锁骨上、纵隔及双肺门多发淋巴结代谢活跃，结合病史考虑转移，右附件囊肿，盆腔少量积液，病情进展。
二线治疗：因患者既往对化疗耐受性差，给予紫杉醇（白蛋白结合型）100 mg治疗。6周后复查胸部CT示锁骨上及纵隔淋巴结缩小，评估疗效为疾病稳定（SD），见图2～3。患者治疗期间的不良反应为脱发（Ⅱ度）和粒细胞减少（Ⅰ度），继续给予化疗4周后因个人原因暂停治疗。
三线治疗：1个月后患者自行扪及左锁骨上结节，直径约1～3 cm，融合成团，无压痛。患者感腹胀、头晕、恶心、颈部酸痛及乏力，伴**性干咳。复查胸腹盆腔CT示双锁骨上、纵隔及双肺门多发淋巴结转移，腹膜后淋巴结转移、盆腔转移、双侧胸腔积液、腹腔积液。荧光原位杂交（FISH）检测人表皮生长因子受体2（HER2）表达阳性。患者有大量胸腹水，盆腔转移病灶达11 cm，肿瘤负荷较大，卡氏体能状态评分（KPS）为70分，鉴于三线治疗单纯采用化疗的有效率低，故选用曲妥珠单抗+伊立替康方案治疗。神经系统查体无阳性体征，但头颅磁共振成像（MRI）检查示左小脑转移灶（1.4 cm×0.8 cm），小脑蚓部及左侧小脑脑沟高强化，脑膜转移。