1.症状
(1)腰痛伴单侧放射性下肢痛:这是腰间盘突出症的典型症状之一。但多数病例上述症状不同时出现,而往往先是腰痛,以后出现腰痛伴腿痛。
(2)麻木:麻木既可以是客观体征,也可以是病人的主观感觉。一般病程较短者,感到的是麻,或**辣的感觉;病程长或压迫较重时,则是“发木”感。这种感觉多出现在小腿外侧、后外侧、足跟及足外缘,当这些部位大部或完全失去知觉时,尽管疼痛已减轻,但表明神经根已明显的受到了压迫
(3)无力:当受累的神经根受到较重的压迫时(多在病程较长,或突出物较大的病例中出现),病人可感到患足诸足趾活动不灵活。由于受累的神经根不同,可表现为阱趾背伸力减弱,或足的背伸、跖屈、外翻力量的减弱,其中以前者最多见,表现最明显。
(4)患肢温度低:有的患者主诉患肢“发凉”,尤以小腿
足及足的远端为著,但发生率不高,这可能是由于交感神经纤维受**,引起患肢末梢血管收缩所致。
2.体征
(1)腰椎生理前凸减小、平直或反向:正常情况下,脊柱从侧面观有4个凸起,即颈段前凸,胸段后凸,腰段前凸,骶段后凸。由于腰间盘突出后,**了相应的神经根而引起疼痛,为了使突出物的张力变小以减轻对神经的**,椎间隙的后部增宽因而在外形上出现生理前凸变小,甚至平直或反向,以尽可能加宽后部间隙,使后纵韧带紧张度增加,而髓核部分还纳。同时可使黄韧带相应的紧张,增大了椎管容积。
(3)腰椎侧弯:腰椎侧弯可凸向患侧或凸向健侧。这取决于突出物与神经根的关系,如突出物在神经根的内侧,腰椎向健侧凸弯,从而减轻突出物对神经根的**和压迫;相反,如突出物在神经根的外侧,腰椎则凸向患侧。部分病人出现交替性侧凸的变化,这往往是突出物位于神经根的正前方。当腰部活动时,神经根可移向突出物的内侧或又移向外侧。此种迹象常表明神经根与突出物粘连的不紧密。一般说来,腰↓s间盘突出出现腰椎侧凸的程度要比腰5骶1明显。
(3)压痛点:腰椎旁的压痛点,在腰间盘突出症诊断中重要价值。压痛点多位于病变间隙棘突旁。如突出发生在有间隙,则在腰4s棘突间隙旁有深压痛。典型者,压痛向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放散。这是因为深压时**了腰部肌肉的背根神经纤维,使原来敏感性已增高的神经根产生感应痛放射的远近程度不一,有的病人仅放射到骶尾部或同侧臀部;亦有一部分病人无明显放散;或只有局部的深压痛而无放射;甚至压痛也不重。这与压痛的部位是否准确,病人肌肉的发达程度病变发展的不同阶段都有关系。
(4)腰部活动受限:正常情况下,腰前屈约45°,后伸20°,左右侧屈分别可达30°。在腰间盘突出时,腰部的前屈、后伸及向患侧屈曲均可受限。有学者报道,因后伸时后方间隙变窄而使突出物更加后突,加重了对神经根的**,认为腰间盘突出的病人腰后伸受限明显,而对前屈影响较小,而我们在临床工作中发,腰间盘突出的病人腰前屈受限的并不少见。
(5)神经系统检查:指坐骨神经支配区的感觉、运动、反射的检查。
①感觉障碍:当神经根受到**时,可表现为痛觉过敏,而当神经根受累时间较长或受压较明显时,则出现痛觉减退或消失。其感觉障碍的部位取决于突出的部位。腰4s间盘突出的病人,感觉障碍区多出现在小腿外侧、后外侧或足背的内缘。而骶:神经根受累时,感觉障碍则常出现在足根部或足外缘。腰1的高位间盘突出,其感觉障碍区同样符合根性分布的特点。
②运动障碍及肌娄缩:当腰4s间盘突出时,可出现患侧遇趾背伸力减弱。神经根受压时间较长或较重时,可出现足的背伸力、外展力减弱。腰s骶1间盘突出时,患足及趾的跖屈力可不同程度减弱。患肢肌肉萎缩有两方面因素,一是由于患肢疼痛负重少引起的废用性蒌缩;二是由于神经根受压导致下运动单位损害。
③反射改变:当第1骶神经受到**或压迫时,跟腱反射可表现为减弱或消失,这对诊断腰5骶1间盘突出有重要参考价值如果患侧膝反射出现异常,应警惕是否存在腰34间盘突出。周秉文等提出,腰:5间盘突出症有5%可出现膝反射的亢进或减
(6)特殊检查
①直腿抬高试验和加强试验:病人仰卧,双下肢伸直,检查者抬高患侧下肢,至出现坐骨神经痛为止。正常情况下,下肢可抬高70-90°,在腰间盘突出时,多明显低于此度数即出现较重的坐骨神经痛,为直腿抬高试验阳性。另有学者利用先屈髋屈膝,后伸膝,诱发痛与对侧比较,认为比直腿抬高试验更敏感疼痛出现率为97%~100%。加强试验:方法同直腿抬高试验待出现坐骨神经痛后,略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失时,再将踝关节被动背屈,如出现坐骨神经痛,则为阳性。这是因为踝背屈时,使坐骨神经紧张度进一步增高而引起疼痛。此试验可帮助鉴别直腿抬高试验阳性是由于神经还是肌肉因素所致。
②健肢抬高试验:患者仰卧,当健肢直腿抬高,患肢出现坐骨神经痛者为阳性。这是由于健肢被抬高时,健侧的神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动,从而使患侧的神经根亦向下、向中线移动。当突出物位于神经根的内侧(腋部)时,神经根向下移动受到限制,压力增大,引起疼痛。如突出物位于神经根的外侧(肩部)时,此试验为阴性。近年来有学者提出,只要神经受到大的突出物压迫,敏感度增高时,即使突出物不在腋部,此试验也可为阳性,并提出此试验是鉴别突出物大小和神经根受压程度的重要体征。
③屈颈试验:患者取坐位和半坐位,双下肢伸直,此时坐骨神经已处于一定紧张状态,令病人屈颈如引起下肢的放射痛为阳性。这是因为屈颈时,从上方牵拉硬膜囊和脊髓**了神经根。
④股神经牵拉试验:病人俯卧位,患侧滕关节伸直或医师将患者小腿上提,使髋关节处于过伸位,出现大腿前方疼痛为阳性。在腰2、3腰34间盘突出时,此试验为阳性。当腰椎后凸明显时,做此试验可因骨盆后旋而产生腰痛,但无股神经痛,不可误认为阳性。
⑤仰卧挺腹试验:腰间盘突出的病人直腿抬高试验多为阳性,但一些经常练功的人由于关节韧带松弛,直腿抬高到90°时,仍可不出现疼痛,此时可用仰卧挺腹试验加以鉴别。患者仰卧,作抬臀挺腹的动作,使臀部、背部离开床面,出现患肢的放射痛为阳性。如作上述动作无疼痛,则可在仰卧挺腹的状态下做咳嗽动作,或医师同时用手压迫患者的腹部或两侧的颈静脉,不论选择上述哪一种附加动作,如果引起下肢的放射痛则为阳性。