腰间盘突出症手术后疗效报道不一,有报道初次手术失败率高达15%,其术后疗效欠佳的常见原因可归纳为:
(1)手术适应症选择不当:严格的掌握手术指征及手术时机,是保证此类手术成功的重要环节之
(2)定位错误遗漏了突出间盘:曾有报道194例腰间盘突出症椎管探查手术,术前定位错误28例,术中定位错误19例,由此可见,对此类手术的定位万万不可疏忽。
(3)多间隙腰椎间盘突出:文献报道多间隙椎间盘突出占3%~32.1%不等。显然,在这种情况下仅摘除一处的病变,疗效不会满意。为了避免遗漏,手术前对有2支神经根以上受损的症状及体征者,诊断上要予以重视
(4)遗漏极外侧腰间盘突出:手术时由于开窗偏小或偏内侧而遗漏侧隐窝中的突出物,在临床上并不少见。为此,在预定间隙开窗探查时,如间隙外侧疼痛较重,应敞开侧隐窝,沿硬膜囊腹外侧辨认神经根的起始部,突出物多位于神经根的前外侧,位于内下方者较少。若此处未发现突出物,则应轻轻牵动神经根观察其松动度,以排除神经根在椎间孔处受压。
(5)腰间盘突出症合并腰椎管狭窄:1988年陆裕朴统计了556例腰间盘突出症,其中209例(37.6%)伴有椎管狭窄,根据这一理论,单纯摘除突出的间盘,日后就会有1/3以上的病人因椎管狭窄的存在而表现为症状不缓解、部分缓解以后又加重手术中对伴有椎管狭窄者,应同时做神经根管的扩大
(6)摘除髓核不充分:不成熟的髓核常常是导致髓核及变性间盘残留的因素之一。而较成熟或较大的髓核及变性的间盘组织亦应细心的予以摘除,特别是在椎静脉丛出血较多时,最好应用脑绵或明胶海绵止血后再摘除髓核,切不可含糊的钳夹,草草终止手术。
(7)手术后继发性神经根及硬膜外粘连:术后硬膜外及神经根周围的纤维化是腰间盘突出症术后疗效欠佳的另一原因。在静脉造影辅助下,CT扫描可鉴别硬膜外纤维化和残留的间盘组织,因它可增强瘢痕组织的影像,使间盘的影像维持原状。Byrd用此法使80%的病例得以鉴别,但仍有20%的病人难以确诊。多数学者认为,对术后硬膜外及神经根周围纤维化的预防应重于治疗。 Larocca(1974)主张术后覆以明胶海绵,以隔断椎管外癞痕的侵人。但周秉文等(1985)经实验证明,明胶海绵本身可促进瘢痕形成,加重粘连。并提出在椎管内止血时,明胶海绵要慎用。近年来人们寻找各种生物和非生物材料覆盖硬膜和神经根以防粘连。如在手术后取局部的游离脂肪组织覆盖硬膜囊及神经根。亦有另作切口取大块游离脂肪作为覆盖物,其观点是小块游离脂肪会迅速被纤维组织替代,影响疗效。1985年,Gil等提出了带蒂脂肪移植的新观点,其方法是取皮下厚1-2cm,长10~20cm,长宽为1:2的带蒂脂肪,穿过肌肉隧道拉至中线,固定在硬膜外及神经根周围,6例再手术时发现脂肪组织成活。尽管如此,多数学者认为,此法存在着切口长、损伤大、操作繁琐的缺点。为此,我们在动物实验的基础上,把医用高分子二甲基硅油应用到临床,即在腰间盘髓核及变性间盘组织摘除后,在创腔内滴入0.5~1.0ml二甲基硅油,此油为非极性液体(无毒无害),滴入后可在神经根及硬膜囊表面形成一疏水性涂层,使其与血肿及瘢痕组织间形成隔离屏障,发挥覆盖及润滑作用(二甲基硅油在体内完全吸收时间为3~4个月),无任何副作用及不良反应,亦无创口的感染。此外,手术中创口内遗留髓核及变性间盘组织的碎屑、线头、碎骨屑、止血不彻底等均可加重继发粘连。因此在手术结束时,应彻底冲洗创口,严密止血,并尽量避免粗暴动作。近年来,许多学者报道,碘油造影后在蛛网膜下腔内吸收十分缓慢,易导致马尾神经及蛛网膜粘连,引起症状。故在手术时应将造影剂放出,即使不手术,也应在造影后将其抽。
(8)隐匿型椎间盘突出症: Armstrong曾提出隐匿型椎间盘突出这一概念。他指出,当病人站立时椎间盘突出,症状明显;卧床后突出物回缩,故术中难以寻找突出物。
(9)神经根损伤:神经根可由过度牵拉或切割、撕裂遣成损伤。不可逆性损伤将遗留严重后果。
(10)硬脊膜损伤:硬脊膜损伤未细致修复,可形成脑脊液瘘或囊肿。
(11)手术后腰椎不稳:椎小关节与腰椎稳定性关系密切许多学者认为小关节切除可引起术后腰椎不稳,是术后腰痛的原因之一,双侧切除还有引起腰椎滑脱及后凸畸形的危险。