腰骶部神经根出椎管后汇入骶丛,并**成坐骨神经干,故当三者之一受累时,即可引起某些相似的症状与体征。主要表现在腰腿部的疼痛、麻木、运动与反射的障碍及直腿抬高试验阳性等,其中某些特点往往使初学者难以识别,以致造成判断失误。实际上,三者病变的病理解剖部位与特点并不一致。除少数病例其中二个或三个可合并发生外,一般均为单发,并各具特征
1.根性痛:多是椎管或椎管外病变压迫或**神经根所致其中以腰间盘突出、腰椎管狭窄(包括侧隐窝狭窄)及腰椎管内肿瘤等最多见。主要特点是:
(1)椎旁压痛:根性痛者多在椎旁有压痛,并往往向下肢放射,这是由于患节脊神经根背侧支同时受累所致,而在干性痛及丛性痛者多不出现。
(2)腰椎运动受限:腰椎管狭窄者以后伸受限为主,腰间盘出者可表现为腰后伸、前屈及患侧屈均受限,椎管内肿瘤亦可在不同病变阶段表现出不同程度的腰椎运动受限。而干性痛及丛性痛多无此特点。
(3)屈颈试验:赵定麟等曾对200例根性痛病人进行屈颈试验检查,其阳性率高达95%以上。这是由于颈椎在前屈状态下通过对硬膜囊及根袖的牵拉,增加了受累神经根的张力与压力而使疼痛加重。而干性痛及丛性痛则不存在。
(4)脊神经根定位症状:诸脊神经根所司感觉、运动及反射因脊节不同具有较明确的定位特征。如足1、2趾背侧皮肤感觉以腰s神经根支配为主,而足外侧缘及小趾处则为骶1神经根支根性痛感觉障碍及反射受累的范围较干性痛与丛性痛
2.干性痛:以往临床多诊断为“坐骨神经痛”、“坐骨神经炎”等。近年来,多数学者认为,导致干性痛的多数原因为坐骨神经盆腔出口的病变,如肿瘤、粘连、梨状肌压迫、炎症**等。干性痛的主要特点是:
(1)压痛点:多位于盆腔出口处,即环跳穴周围,局部深压时出现放射性下肢痛,其范围较根性痛明显为大,并且约60%病侧伴有胭点(胫神经走行处)及腓点(腓总神经走行处)压痛及放射痛,而在下腰部则无明显压痛及叩痛。
(2)下肢旋转试验:一般为阳性,单纯以出口粘连所致者,内旋为明显,梨状肌同时受累者,外旋时亦为阳性。
(3)干性定位症状:其受累范围表现为胫神经及腓总神经支配区的感觉、运动及反射障碍,因此不仅范围较广,且受累的脊神经根限于腰4~骶2范围内。
(4)足底麻木:根性感觉障碍往往不能累及整个足底,而据赵定麟等统计,有90%以上的干性痛病例出现足底麻木
3.丛性痛:骶丛位于盆腔内,因此,盆腔内肿瘤、慢性炎症、附件疾患等均可使骶丛受累,引起症状。其中以坐骨神经干、股神经干、及臀上神经为多见,因此,丛性痛可具有如下特
(1)多干性痛:即在同一病例可表现出放射性坐骨神经痛及大腿、骶部及膝部痛。上述症状可同时出现,也可交替出现,因病变轻重不一,数干之间受累程度亦有差异
(2)腰骶部叩击试验:与根性痛的区别在于,当叩击腰骶部时,患者不仅无痛感,且往往感到“舒服”而盆腔占位性病变则为疼痛,甚至剧痛。
(3)盆腔系统检查:丛性痛以女性患者多见,因此在确立诊断前要进行妇科检查,以除外妇科疾病。此外,对此类疾患要注意盆腔触诊,并酌情做肛诊检查,以除外肿瘤,必要时于清洁灌肠后,摄骨盆正位及左右斜位片。疑有肠道或泌尿系肿瘤者,可行钡剂灌肠或膀胱造影等检查。
(4)反射改变:膝反射及跟腱反射多可同时出现减弱或消失。