主诉

左膝关节疼痛、活动受限1月余。

现病史

患者自诉1个月前健身运动负重深蹲时突然出现左膝关节疼痛，关节活动稍受限，有弹响，此后反复出现关节活动时有弹响、酸痛，未见好转，行MRI检查示“1.考虑左膝外侧半月板前、后角及体部损伤变性（II-III度）；2.考虑左膝内侧半月板前、后角及体部损伤变性(I度)；3.考虑左膝后交叉韧带I级损伤变性；4.左侧膝关节少量积液”，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“左膝半月板损伤”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

8年前因“前交叉韧带断裂、半月板损伤”行“右膝关节前交叉韧带、半月板修复术”，术后恢复可。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：74次/分，R：21次/分，BP：158/104mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步入入室，神志清楚，表情自如，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢查体详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：右膝、右小腿可见陈旧性疤痕，左膝无明显肿胀，外侧膝眼压痛，研磨试验阳性，内外翻试验（-），前、后抽屉试验（-），左足感觉、活动、血运可，其余肢体未见异常。

辅助检查

2024-2-21我院门诊MRI:1.考虑左膝外侧半月板前、后角及体部损伤变性（II-III度）。2.考虑左膝内侧半月板前、后角及体部损伤变性(I度)。3.考虑左膝后交叉韧带I级损伤变性。4.左侧膝关节少量积液。

初步诊断

1.左膝外侧盘状半月板并半月板前、后角及体部损伤变性（II-III度）

2.左膝内侧半月板前、后角及体部损伤变性（I度）

3.左膝后交叉韧带损伤变性（I级） 4.左膝关节少量积液 病例分型:A型

诊断依据

1.因“左膝关节疼痛、活动受限1月余”于2024-03-12 08:13非急诊入院。

2.查体：右膝、右小腿可见陈旧性疤痕，左膝无明显肿胀，外侧膝眼压痛，研磨试验阳性，内外翻试验（-），前、后抽屉试验（-），左足感觉、活动、血运可，其余肢体未见异常。

3.辅助检查：2024-2-21我院门诊MRI:1.考虑左膝外侧半月板前、后角及体部损伤变性（II-III度）。2.考虑左膝内侧半月板前、后角及体部损伤变性(I度)。3.考虑左膝后交叉韧带I级损伤变性。

4.左侧膝关节少量积液。

鉴别诊断

诊断明确，无需鉴别

诊治经过

入院完善胸部CT平扫，提示：1.左肺上叶尖后段-上舌段微小磨玻璃结节，建议年度复查。2.右肺上叶前段、左肺上叶下舌段、左肺下叶外基底段结节状密度增高灶，建议年度复查。3.主动脉弓钙化。排除了手术禁忌症后，择期行关节镜下左膝关节清理+外侧半月板切除成形术。术中见：左膝关节腔滑膜炎性病变，滑膜中度肥厚表面呈暗褐色，部分侵犯到周围关节囊及股四头肌内，外侧半月板呈圆盘状，从胫骨平台边缘到髁间窝均为外侧半月板组织，属于完全型盘状半月板，该盘状半月板自前角滑膜缘及后角、后根部部位撕裂，撕裂的半月板组织向后移位。关节软骨轻度磨损。 手术经过：1.向关节腔内注入生理盐水50ml，使关节腔充盈。在关节间隙，髌韧带两侧旁开约1.5cm处，分别作膝关节前内侧，前外侧小切口，长约0.8cm。插入关节镜头，在持续关节腔冲洗状态下依次探查髌上囊，内侧沟，外侧沟，股骨关节面，前后交叉韧带，内、外侧半月板，所见如大体病理。 2.关节腔清理及滑膜切除：刨削器削除髌上囊、髁髁间窝的纤维束带，以等离子刀电凝止血。刨削器削除髌上囊及侵犯周围关节囊及股四头肌、髌骨下、膝前方、内外侧隐窝增生、肥厚的滑膜组织，等离子电刀电凝滑膜组织创面止血。 3..半月板修整术：利用尖刀片自外侧通道将盘状半月板呈月牙形切除，切除过多的半月板组织，蓝钳咬除部分半月板游离缘，清理撕裂的股骨面半月板组织，等离子刀修整成斜坡状，吸尽关节腔内碎屑。 4.关节腔进一步清理：利用生理盐水持续灌注，并用刨削刀刨削及吸尽关节内的软组织及半月板碎屑组织。检查无活动性出血，尽量吸尽关节腔内液体，缝合前后方小切口，无菌大敷料加压包扎及弹力绑带适当加压包扎。 术后抗炎预防血栓，冰敷消肿、功能锻炼。经治理后恢复良好，术后第一天出院，门诊定期复诊。

诊断结果

1.左膝外侧盘状半月板并半月板前、后角及体部损伤变性（II-III度）

2.左膝内侧半月板前、后角及体部损伤变性（I度）

3.左膝后交叉韧带损伤变性（I级）

4.左膝关节软骨退变

膝关节盘状半月板又称盘状软骨，是一种发育异常，其组织结构和大体形态与正常半月板有较大差别，因体部呈盘状而得名，较正常半月板大而厚。盘状半月板的宽度和高度异常增大，在承受正常压力的情况下更容易发生损伤。盘状半月板患者若无膝关节疼痛及活动受限、无关节绞锁症状可以不用处理。当盘状半月板因为外伤或者退变后出现撕裂，导致膝关节疼痛及绞锁，影响日常生活及工作，则在完善核磁共振评估后可进行手术治疗。关节镜下盘状半月板切除成型是经典的术式，术中对撕裂的盘状半月板进行咬除，保留足够的半月板组织后进行刨削打磨及电凝成型。对于青少年的盘状半月板撕裂，术中需保留足够多的半月板组织，避免因切除过度导致膝关节发育及力线异常。由于青少年愈合能力强，撕裂的半月板组织成型后积极进行缝合。对于成年或者中老年患者，由于半月板组织愈合能力不足，主要以成型为主。该例患者属于中年，撕裂的半月板组织属于混合撕裂，并且半月板组织已有退变，不适合过度缝合，采取成型为主；对于中老年患者，勉强缝合有可能出现半月板不愈合继发缝线松脱，增加并发症。