主诉

高处坠落致全身多处疼痛伴双腕、右膝活动障碍约7小时

现病史

患者自诉于入院前约7小时不慎从约5米高处跌落，致头面部、胸部、双侧腕部、右前臂、右膝等多处疼痛，伴双腕、右膝肿胀、活动障碍，右侧眉弓、上唇部挫裂伤伴流血，伤后无晕厥、昏迷，无气促、胸闷，即到我院和平路院区急诊科就诊，查头部+上下颌骨+胸部+上、下腹部+骨盆CT平扫示：1.右侧上颌骨、双侧颧骨、颧弓、双侧上颌窦各壁、双侧眼眶外侧壁、左侧鼻骨、鼻中隔多发骨折；2.左侧第4-7肋骨骨折，左肺上叶尖后段、右肺中叶少许肺挫伤或炎症，右肺下叶后基底段实性结节，大小约8mm*7mm；3.肝内数个类圆形低密度灶，较大者直径约17mm，囊肿？骨盆、颅脑未见明确骨折及颅脑损伤。左腕+右腕+右膝正侧位示：1..右胫骨近端骨折；2.右桡骨中段骨折；3.侧位示右腕手舟骨、月骨向掌侧移位，脱位？外除外右尺桡骨远端、右手三角骨骨折；4.未除外左尺桡骨远端骨折。急诊予面部伤口清创缝合，右下肢石膏外固定，经我科会诊，急诊以“右胫骨平台骨折”收入院。患者由和平路院区转送至我科病区途中呕吐1次，呕吐物呈咖啡样胃内容物，量约200-400ml，早餐曾进食豆沙包、豆浆，患者伤后，神清，精神可，未进食，未解大小便。

既往史

阑尾炎手术史约二十余年，高血压病，未规律监测及药物控制，否认肝炎、结核、传染病史，否认否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.1℃，P：101次/分，R：20次/分，BP：152/102mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，被动体位，平车入室，神志清楚，表情痛苦，查体部分欠合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、右侧眉弓及上唇可见皮肤裂伤，已缝合，无活动渗血，双侧眼睑挫伤红肿，睁眼困难，右侧上眼睑皮下淤血明显，眼球运动、瞳孔对光反射因睁眼困难未查，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常，左侧胸广泛压痛。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢详见专科情况。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左腕稍肿胀，局部轻压痛，右腕及右手肿胀较明显，畸形，腕背侧空虚，腕掌侧局部压痛，右手1~3指腹感觉麻木，右下肢石膏外固定状态，右膝关节肿胀，压痛，右足背动脉搏动可，右足趾活动、感觉、血运可。左下肢未见明显外伤畸形。

辅助检查

X光及CT结果：2023-11-24我院急诊头部+上下颌骨+胸部+上、下腹部+骨盆CT平扫示：1.右侧上颌骨、双侧颧骨、颧弓、双侧上颌窦各壁、双侧眼眶外侧壁、左侧鼻骨、鼻中隔多发骨折；2.左侧第4-7肋骨骨折，左肺上叶尖后段、右肺中叶少许肺挫伤或炎症，右肺下叶后基底段实性结节，大小约8mm*7mm；3.肝内数个类圆形低密度灶，较大者直径约17mm，囊肿？骨盆、颅脑未见明确骨折及颅脑损伤。左腕+右腕+右膝正侧位示：1..右胫骨近端骨折；2.右桡骨中段骨折；3.侧位示右腕手舟骨、月骨向掌侧移位，脱位？外除外右尺桡骨远端、右手三角骨骨折；4.未除外左尺桡骨远端骨折。

初步诊断

1.右侧胫骨平台骨折 2.右侧桡骨中段骨折 3.右侧腕骨骨折伴脱位 4.左腕腕骨脱位？ 5.左侧第4-7肋骨骨折 6.面部多处挫裂伤 病例分型:C型

诊断依据

1.病史：患者因“高处坠落致全身多处疼痛伴双腕、右膝活动障碍约7小时。”于2023-11-24 14:52急诊入院；2.查体：双侧眼睑挫伤红肿，睁眼困难，右侧上眼睑皮下淤血明显，眼球运动、瞳孔对光反射因睁眼困难未查，右侧眉弓及上唇可见皮肤裂伤，已缝合，无活动渗血，左侧胸广泛压痛，心、肺、腹正常。左腕稍肿胀，局部轻压痛，右腕及右手肿胀较明显，局部压痛，双手各指感觉、活动及血运可，右下肢石膏外固定状态，右膝关节肿胀，压痛，右足背动脉搏动可，右足趾活动、感觉、血运可。左下肢未见明显外伤畸形；3.辅助检查：2023-11-24我院急诊头部+上下颌骨+胸部+上、下腹部+骨盆CT平扫示：1.右侧上颌骨、双侧颧骨、颧弓、双侧上颌窦各壁、双侧眼眶外侧壁、左侧鼻骨、鼻中隔多发骨折；2.左侧第4-7肋骨骨折，左肺上叶尖后段、右肺中叶少许肺挫伤或炎症，右肺下叶后基底段实性结节，大小约8mm*7mm；3.肝内数个类圆形低密度灶，较大者直径约17mm，囊肿？骨盆、颅脑未见明确骨折及颅脑损伤。左腕+右腕+右膝正侧位示：1..右胫骨近端骨折；2.右桡骨中段骨折；3.侧位示右腕手舟骨、月骨向掌侧移位，脱位？外除外右尺桡骨远端、右手三角骨骨折；4.未除外左尺桡骨远端骨折。

鉴别诊断

1.单纯月骨脱位：受伤机制是手于外撑位跌倒，X线诊断要点：
①正位片月上骨旋转与头骨重叠，头月关节、桡月关节间隙可消失；
②侧位片上月骨向掌侧脱位为特征性表现；
③舟状骨、头骨与桡骨关系保持原位不变。
2.经茎突和舟状骨的月骨脱位
【受伤机制】 手于外撑位跌倒，腕过度背伸。
【诊断要点】①尺骨或桡骨茎突骨折；②舟状骨中段骨折，近端与头骨重叠；③月骨可向尺侧移位，月骨窝状关节空虚，对向掌侧；④头骨位于月骨后方。
3.月骨周围脱位
【受伤机制】 摔倒时手背伸、尺偏和旋前位着地，发生月骨周围脱位。【临床表现】 腕部肿胀向背侧突出，屈伸活动受限，局部疼痛、压痛。
【诊断要点】①正位片上头月骨重叠，关节间隙出现消失或变窄；②侧位片上月骨原位不动，桡月关节正常，月骨上关节面空虚；③头状骨位于月骨背侧缘的后上方；④舟状骨向背侧脱位；⑤可伴有桡骨背缘骨折。
4.经舟状骨月骨周围脱位
【受伤机制】 摔倒时手背伸、尺偏和旋前位着地，发生月骨周围脱位。
【诊断要点】①舟状骨骨折；②正位片上头月关节间隙异常；③侧位片上月骨原位不动，舟状骨近侧骨折块和月骨与桡骨的关系正常，月骨上关节面空虚；④头状骨位于月骨背侧缘的后上方。

诊治经过

入院后完善双侧腕关节CT平扫+三维重建，提示：右舟、月骨骨折并周围关节移位，脱位。右桡骨远端、三角骨骨皮质欠光整，骨折。左腕月骨骨折、脱位。左下尺桡关节脱位。患者入院后予双侧腕骨脱位手法复位，但手法复位不成功，并且逐渐出现双侧腕管处正中神经受压的临床表现，双手指端出现感觉麻木，具备切开复位的手术指征，完善术前准备后，行右腕舟骨月骨脱位切开复位内固定、桡腕韧带与关节囊修复、外固定支架固定+左腕月骨脱位切开复位内固定、舟月韧带修复术。术中见右腕关节肿胀、畸形，桡腕关节背侧空虚，舟骨月骨向掌侧脱位，三角骨骨折并脱位，桡腕关节韧带、近排与远排腕骨间韧带断裂。左腕关节肿胀、畸形，桡腕关节背侧空虚，月骨向掌侧脱位，桡腕关节韧带、舟月骨间韧带断裂。采用右腕关节背侧手术入路，于右腕桡背侧作一长约5CM的S形切口，沿切口切开皮肤，切开皮下组织、深筋膜及腕背伸肌支持韧带，显露拇长伸肌腱与指伸肌腱，将肌腱向两侧拉开，切开关节囊，显露右桡骨远端关节面与腕骨，清除局部血肿，复位舟骨与月骨，检查桡腕关节面平整，透视确认舟骨月骨完全复位，桡腕关节对位关系恢复正常，分别从腕头状骨及腕三角骨向舟骨、月骨钻入克氏针固定舟月骨，然后分别在第二掌骨、桡骨下端钻孔安装外固定支架，将腕关节固定在掌屈位。在桡骨远端植入一枚2.0带线锚钉，利用锚钉缝线修复桡腕韧带及舟骨月骨周围撕脱的韧带，修复关节囊。左腕关节背侧手术入路，于左腕桡背侧作一长约5CM的S形切口，沿切口切开皮肤，切开皮下组织、深筋膜及腕背伸肌支持韧带，显露拇长伸肌腱与指伸肌腱，将肌腱向两侧拉开，切开关节囊，显露左桡骨远端关节面与腕骨，清除局部血肿，月骨，检查桡腕关节面平整，透视确认舟骨月骨完全复位，桡腕关节对位关系恢复正常，分别从腕头状骨及腕舟骨向月骨钻入克氏针固定月骨，然后在舟骨植入一枚2.0带线锚钉，利用锚钉缝线修复舟骨月骨撕脱的韧带，修复关节囊。术后予抗炎消肿，理疗等治疗。经治疗后双腕部疼痛肿胀逐渐消失，双手指端麻木逐渐改善，出院后定期门诊复诊，指导功能锻炼，恢复良好。

诊断结果

1.右侧胫骨平台骨折；2.右侧桡骨中段骨折；3.右腕舟骨、月骨脱位并三角骨骨折；4.左腕月骨脱位；5.左侧第4-7肋骨骨折；6.面部多处挫裂伤 7.双腕桡腕韧带、舟骨月骨周围韧带断裂；8.右膝前交叉韧带断裂；9.多处颅面骨骨折；10.肺挫伤；11.右肺结节；12.上颌骨多发骨折（伴咬合错位）；13.牙脱位；14.肝囊肿15.高血压

腕关节骨折及脱位比较常见，常见于摔倒，单侧多见，双侧腕骨骨折并脱位比较少见，常见高处坠落后双手撑地引起。由于腕骨的解剖关系比较复杂，因此外伤后腕骨骨折及脱位的诊断比较混淆，容易出现漏诊及误诊，需要熟悉腕骨骨折脱位的解剖机制及不同类型的特点，尤其是X线表现。根据受伤机制的不同及涉及范围，可分为以下几个类型：单纯月骨脱位、经茎突和舟状骨的月骨脱位、月骨周围脱位、经舟状骨月骨周围脱位 、经茎突和舟状骨的月骨周围脱位、 三角骨月骨周围脱位 、舟状骨脱位 、小多角骨脱位。本例患者的右腕部损伤属于复合损伤，同时合并舟骨脱位、月骨脱位以及三角骨骨折，临床上比较少见，治疗上比较困难。术中不但需要复位舟骨、月骨脱位，而且需要固定三角骨骨折，并且需要腕骨骨间韧带以及桡腕关节韧带。同时要适当的辅助外固定，如此才能保证术后腕关节的稳定性。腕骨脱位需要及时复位，以解除正中神经的压迫，同时也避免腕骨出现缺血坏死。