主诉

直肠癌新辅助放化疗后

现病史

患者2020-06无明显诱因间断出现便血，呈鲜血状，量不多，覆于大便表面，无便前后肛门疼痛，大便逐渐变细条状，间有大便次数增多，3-4次/天，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及里急后重等不适。曾于当地医院诊断为“痔疮”，行保守治疗，效果不佳。2020-08当地医院就诊，结肠镜示：“直肠距肛缘5-10cm可见巨大不规则隆起性病变，环周2/3，质脆易出血，活检病理示：绒毛管状腺瘤伴灶性黏膜内癌”。2020-09-03至2020-12-24开始行卡培他滨联合奥沙利铂方案（XELOX）*6新辅助化疗。2021年01月28日至2021年03月03日行同步放化疗，方案：6MV-X线IMRT/VMAT技术，95%PTV 50Gy/2.0Gy/25f。同时给予单药卡培他滨化疗，放疗日同步执行。治疗过程中患者出现III度白细胞降低，III度血小板降低，给予对症升白、升血小板治疗。患者为求手术治疗来院就诊，以“直肠癌新辅助放化疗后”入院。患者近2周饮食睡眠可，胃纳可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史

剖宫产术后20年；2019年因子宫肌瘤于外院行子宫肌瘤切除。否认高血压、糖尿病史，否认冠心病史，否认肝炎病史，否认结核病史。否认特殊药物、食物过敏史。个人史无异常，无疫区、疫情接触史，无烟酒等不良嗜好。

查体

T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：106/75mmHg

查体：腹壁平坦，质软，无胃肠型及蠕动波，无分泌物，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，无液波震颤，无振水音，腹部未触及肿块，肝肋下未及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。左侧卧位肛诊：肛门周围皮肤完整，肛门未见肿物突出，肛门括约肌紧张度可，距肛缘3cm，截石位3-10点钟方向可触及质硬组织，形状不规则，表面凹凸不平，环2/3肠周，退指指套未见染血

辅助检查

肠镜（2020.8.7，外院）检查提示：直肠距肛缘5-10cm可见巨大不规则隆起性病变，环周2/3，质脆易出血，活检病理示：绒毛管状腺瘤伴灶性黏膜内癌。盆腔MRI平扫+增强（2020.8.26，我院）：直肠中下段管壁不均匀增厚，累及长度约5.4cm、最厚处约1.5cm，距肛门距离约3.8cm，部分呈浸润状侵犯全层，左侧可能累及左肛提肌（MRF+）。直肠周围小血管迂曲增宽，管腔似通畅（EMVI2分）。增厚肠壁T2WI呈等或稍高信号，DWI扩散明显受限，增强扫描明显不均匀强化；11至12点钟方向肠壁未累及。骶前、左侧髂血管旁、直肠系膜周围散在小淋巴结，大者约0.9×0.6cm。

初步诊断

1.直肠腺癌 2.痔 3.直肠腺瘤

诊断依据

1.病史：患者为中年女性，因“直肠癌新辅助放化疗后4周”入院。

2.查体：左侧卧位肛诊：肛门周围皮肤完整，肛门未见肿物突出，肛门括约肌紧张度可，距肛缘3cm，截石位3-10点钟方向可触及质硬组织，性状不规则，表面凹凸不平，环2/3肠周，退指指套未见染血。

3.辅助检查：肠镜（2020.8.7，外院）检查提示：直肠距肛缘5-10cm可见巨大不规则隆起性病变，环周2/3，质脆易出血，活检病理示：绒毛管状腺瘤伴灶性黏膜内癌。盆腔MRI平扫+增强（2020.8.26，我院）：直肠中下段管壁不均匀增厚，累及长度约5.4cm、最厚处约1.5cm，距肛门距离约3.8cm，部分呈浸润状侵犯全层，左侧可能累及左肛提肌（MRF+）。直肠周围小血管迂曲增宽，管腔似通畅（EMVI2分）。增厚肠壁T2WI呈等或稍高信号，DWI扩散明显受限，增强扫描明显不均匀强化；11至12点钟方向肠壁未累及。骶前、左侧髂血管旁、直肠系膜周围散在小淋巴结，大者约0.9×0.6cm。

鉴别诊断

1.痔: 痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。痔岀血一般为间歇性，多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便变细或大便性状改变（如大便带“沟槽”）。直肠指诊无明显肿块，指套一般不染血。

2.直肠腺瘤：临床可见便血或大便隐血试验阳性，腹部不适，腹痛腹泻，脓血黏液便相对直肠癌少见，息肉较大可见脱垂。直肠腺瘤指诊可扪及肠腔内有柔软的球形肿物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑。

诊治经过

术前发现患者的胃肠道肿瘤标志物正常。复查肠镜，结果显示：肛门缘约为3-7cm直肠可见瘢痕样改变，瘢痕表面充血、略粗糙，内镜通过顺利，距肛门缘约为3cm直肠可见一个大小约为0.4cm×0.4cm的息肉样病变。胸腹盆腔CT平扫+增强检查提示：1、原直肠中下段管壁明显不均匀增厚现显示欠具体，与正常肠壁分界欠清，请结合镜检；骶前及直肠系膜周围多发小结节影，较前进一步稍缩小，现大者约0.3×0.2cm。2、肝、双肺未见明确转移性病灶，胸内、腹膜后未见肿大淋巴结。双侧胸腔、心包、腹腔未见积液。盆腔MRI平扫+增强检查提示：1、直肠下段肿瘤原发灶，与正常肠壁分界欠清，直肠壁稍肿胀较前减轻，现最厚约0.8cm，明显强化部分长约2.3cm，下缘近肛管内口，强化较明显；累及近全周，以左后壁为主，浆膜面毛糙，与左肛提肌关系紧密；2、骶前、左侧髂血管旁、直肠系膜周围散在小淋巴结，短径小于0.5cm。患者完善术前准备后，入院后第8天，在全麻下行3D腹腔镜遂行直肠癌切除+远端封闭+乙状结肠造口术。术中探查见：肿物位直肠下段，直肠指检触及直肠下段纤维化瘢痕，距肛约2cm，考虑术前放疗后改变。遂决定行腹腔镜直肠癌根治术，术中离断肿瘤近端肠管，将肿瘤经肛门外翻出体外，直视下观察肿瘤位置，由于肿瘤远端位置较低，保肛困难，与患者家属再次交代病情后，遂行直肠癌切除+远端封闭+乙状结肠造口术，手术顺利，安返病房。术后予以止痛、抑酸、抗感染及营养支持等对症治疗，患者术后第1天造口排气，第2天予以流质饮食，第5天，逐渐拔除盆腔引流管，第10天，患者恢复顺利，予以出院。 新辅助放化疗前： 新辅助放化疗后：

诊断结果

直肠腺癌

直肠腺癌是指发生于直肠部位的腺癌，为直肠癌常见的病理类型之一。目前直肠癌的病因尚未明确，可能与饮食、习惯、遗传等因素有关，患者早期无明显症状，肿瘤进展到一定程度，会出现相应的症状，包括便意频繁、便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感等。通过直肠癌的早期筛查预防直肠癌，可以预防50%左右的直肠癌。如果有癌症、慢性腹泻、慢性便秘等病史，或者一级亲属有结直肠癌，则为直肠癌的高危人群。年龄在45岁以上的高危人群，应该及时进行直肠癌的筛查。总体而言，直肠腺癌为恶性肿瘤，属于比较严重的疾病，但严重程度也与直肠腺癌的分期有关。 1、早期直肠腺癌：指直肠癌局限于肠道，未出现转移的情况，手术后预后尚可，通常5年生存率可在90%左右； 2、中期直肠腺癌：指局部有淋巴结转移的情况，尚无远处器官转移的结肠腺癌，经过积极治疗，患者的5年生存率一般在60%左右； 3、晚期直肠腺癌：是指发生远处器官转移的直肠腺癌，较前两者更为严重，一般5年生存率在30%左右。 一旦确诊为直肠腺癌，应该积极配合医生采取正规治疗，通常根据肿瘤的部位以及发展情况等制定手术方案，如局部切除术、经腹会阴直肠癌切除术等，提高生存期，改善预后。