主诉

发现左侧腰部可复性肿物6年。

现病史

患者自诉缘于6年前无明确诱因发现左腰部近腋后线处出现一肿物，约核桃大小，无坠胀、疼痛感，每于站立，增加腹压时可扪及肿物，平卧位消失，无咳嗽咳痰、无便秘。发病后未经处理，6年来自觉肿物逐渐增大，约鸭梨大小，有时伴坠痛，劳累后加重，用手可还纳消失，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹泻、便秘，为求诊治而来我院，门诊以“腰疝”收入院。

既往史

平素2型糖尿病病史10年，长期口服药物治疗，效果欠佳，既往否认“高血压病、冠心病”病史。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，既往左下肢外伤史、手术史及输血史。

查体

T：35.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。余见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：左侧腰部可及一4.0cm*6.0cm肿物，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，并可及一直径1.5cm缺损，压迫缺损处，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，咳嗽有冲击感。

辅助检查

血常规示：白细胞：6.31*10^9/L，红细胞5.02*10^12/L，血红蛋白147g/L，血小板233*10^9/L。生化回报示：ALT：34.6U/L，AST：23.9U/L，空腹葡萄糖10.55mmol/L，糖化血红蛋白：8.3%，B超示：左侧腰背部脂肪层内可见疝囊样回声，疝内容物为脂肪样组织，患者深呼吸时可见内容物与肌层相交通，疝口宽约1.1cm，疝囊大小约3.8*2.0cm。检查过程中可还纳。结论：左侧腰背部疝。

初步诊断

1.腰疝，2.2型糖尿病。

诊断依据

1.中老年男性，慢性病程；

2.患者6年前发现左腰部近腋后线处出现一肿物，约核桃大小，无坠胀、疼痛感，每于立位，增加腹压时可扪及肿物，平卧位消失，后肿物逐渐增大，约鸭梨大小，有时伴坠痛，劳累后加重，立位时可扪及，用手可还纳；

3.左侧腰部可及一4.0cm*6.0cm肿物，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，并可及一直径1.5cm缺损，压迫缺损处，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，咳嗽有冲击感；

4.B超示：左侧腰背部疝，空腹血葡萄糖10.55mmol/L，糖化血红蛋白：8.3%。

鉴别诊断

1.脂肪瘤：多发生于皮下，表现质软肿物，边界不清，活动差，无触痛，无波动感，不能消失。本例患者发现左腰部肿物，质软，增加腹压时出现，平卧或用手还纳入腹，B超检查可以鉴别。

2.皮脂腺囊肿：主要表现为皮下肿物，表面光滑，边界清楚，质中等，皮色正常，皮温不高，无压痛，用手不能将肿物还纳消失，本例患者发现左腰部肿物，质软，增加腹压时出现，平卧或用手还纳入腹，B超检查可以鉴别。

诊治经过

1.患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，基础麻醉下行左侧腰疝疝囊高位结扎+修补术，术后胰岛素皮下泵入降糖治疗。

2.术前、术中、术后处理：患者入院后完善各项检查，化验血常规、尿常规、肝肾功能、电解质测定、感染性疾病检测，予胸正位片、心电图、腹部B超检查，积极术前准备，予低盐、低脂、清淡饮食，予门冬胰岛素基础量16单位持续泵入，三餐前大剂量分别注射5单位，日6次监测血糖，1周后空腹血葡萄糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.7mmol/L，各项检查结果回报无手术禁忌，在基础麻醉下行左侧腰疝疝囊高位结扎+修补术。麻醉成功后，取左侧腰部横切口，长约6cm，依次切开皮肤、皮下，见疝囊与周围组织轻度黏连，游离疝囊，切开后见疝内容物为大网膜，证为腰疝，还纳疝内容物，高位结扎，将内环处背阔肌肌肉潜行分离，于其前将补片缝合固定于筋膜上，检查无活动出血，逐层缝合各层。术后第2日开始切口换药，每间隔3日换药1次，并予远红外线照射促进切口愈合，继续门冬胰岛素皮下泵入，基础量16单位，三餐前大剂量分别注射5单位，日6次监测血糖，空腹血葡萄糖波动于5.0～7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动于7.0～9.0mmol/L之间，切口无感染迹象，疝内容物无复出现，术后第12天拆线，切口甲级愈合，出院。嘱1周后复查，半年内避免重体力劳动，避免咳嗽、便秘，皮下日二次注射门冬胰岛素，根据血糖调整剂量，避免出现低血糖，有情况随诊。

诊断结果

1.腰疝，2.2型糖尿病。

1.本例患者患者6年前发现左腰部近腋后线处出现一肿物，约核桃大小，后肿物逐渐增大，约鸭梨大小，有时伴坠痛，劳累后加重，立位时可扪及，用手可还纳；查体左侧腰部可及一4.0cm*6.0cm肿物，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，并可及一直径1.5cm缺损，压迫缺损处，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，咳嗽有冲击感；B超示：左侧腰背部疝，空腹血葡萄糖10.55mmol/L，糖化血红蛋白：8.3%，诊断明确。

2.患者入院后完善各项检查，积极术前准备，予门冬胰岛素泵入控制血糖，基础麻醉下行左侧腰疝疝囊高位结扎术+修补术，术后继续胰岛素皮下泵入降糖治疗。

3.通过本例总结经验如下：

（1）腰疝分为先天性和获得性，是指在12肋及髂嵴之间，腹腔内脏经腹壁或后腹膜突出，疝囊位于腰区的肌肉之间，可发生在上腰三角或下腰三角，临床较为罕见。上腰三角：位于竖脊肌与12肋的夹角内，内界是坚脊肌外缘，上界由第12肋和下后锯肌的下缘组成，外界为腹内斜肌后缘。三角的底面为腹横肌腱膜，顶为背阔肌。在第12肋的下方，只有腹横筋膜而没有背阔肌的覆盖，是最容易合并腰疝的部位。下腰三角：外界为腹外斜肌后缘，内界为背阔肌的前缘，下界为髂嵴，底面为腹内斜肌，表面有浅筋膜。腰疝的治疗包括手术治疗和非手术治疗，其中非手术治疗适用于2周岁以下患儿（随着肌肉生长发育，腰疝可能消失），或者疝相对较小，嵌顿几率小，以及合并心肝肾等重要脏器功能障碍，存在手术禁忌症者；但大部分患者仍需要手术治疗，手术的基本原则为还纳疝内容物，修补缺损。在进行腰疝修补时，必须注意局部解剖层次清晰，妥善修补，避免复发。近年来腹腔镜后腹膜修补手术的开展，取得良好效果，损伤小，复发率低，正在逐渐推广。

（2）对于合并糖尿病的患者，由于手术应激，术中术后并发症会明显增多，故应用胰岛素积极控制血糖，能够使患者平稳度过围手术期。一般情况，胰岛素在术晨停用，但由于胰岛素泵的特殊性，对于手术时间短、损伤相对较小的患者，可以在严密监测血糖的情况下继续应用，避免出现血糖异常波动，发生意想不到的并发症。