主诉

发现左肾占位10天

现病史

该患于10天前体检查泌尿系彩超，彩超示左肾实性占位性病变，无肉眼血尿，无腰痛，无尿频尿急尿痛，无发热，病程中无肉眼血尿，无腰痛，无尿频尿急尿痛，无发热，饮食睡眠及精神尚可，二便正常。

既往史

患者既往高血压史5年，未服药。平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无食品药物过敏史，预防接种史按计划进行。

查体

T：36.4℃，P：75次/分，R：17次/分，BP：150/100mmHg
肺呼吸音粗，心脏未及明显杂音，腹平坦，腹软，无压痛，左侧肾区有叩击痛。肛诊：肛门括约肌收缩有力，触及前列腺IIII度，表面光滑，无结节。

辅助检查

彩超示左肾中极可见明显外凸实性结节大小41.8×34.4mm，边界清，内回声欠均，无回声及点状强回声均可探及，CDFI:内可见血流信号，频谱动脉,RI：0.84，双肾盂内可见几个强回声光斑,大者直径约3mm。

初步诊断

左肾肿瘤双肾结石

诊断依据

1.左肾肿瘤：1.发现左肾占位10天 2.彩超示左肾中极可见明显外凸实性结节大小41.8×34.4mm，边界清，内回声欠均，无回声及点状强回声均可探及，CDFI:内可见血流信号，频谱动脉,RI：0.84。

2. 双肾结石：彩超示双肾盂内可见几个强回声光斑,大者直径约3mm。

鉴别诊断

1.单纯肾囊肿：表现腰痛、血块，尿路造影肾实质占位性病变，但无严重血尿，触之为囊性肿块，尿路平片囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化，肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，超声检查肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。

2.肾脓肿：尿路造影表现肾盂肾盏变形及移位，但肾动脉造影无肿瘤血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流。

诊治经过

入院后查血常规、尿常规、生化，血气分析、心电图、动态心电图及心脏彩超，监测血糖，入院时肌酐正常，心脏彩超：左房高值，升主动脉内径高值，主动脉窦增宽，室间隔增厚，左室后壁厚度高值，左室舒张功能减低，射血分数71%。动态心电图：窦性心律 房室传导延长 偶发房早 导联脱落移位；心电图：窦性心动过缓，I度房室传导阻滞。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，偶发房性早搏，评估心肺功能，增强CT示左肾癌可能性大，择期在腹腔镜全麻下行左肾癌根治术，麻醉成功后患者取右侧卧位，常规碘伏消毒术区皮肤。铺无菌巾。腋后线肋缘下2cm作皮肤切口，长约2cm，依次切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉及腰背筋膜，食指扩张通道后置入自制气囊，充气500ml扩张腹膜后手术操作空间。于腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入10、10mm Trocar，腋前线肋缘下放置5mm Trocar，建立腹膜后CO2人工气腹，粗线缝合固定，避免漏气,保持14mmHg压力，腔镜下观察腹膜后解剖标志，向下清理肾旁脂肪。纵行切开肾后筋膜。沿肾中部后方及腰大肌前游离至肾门处，游离出左肾动脉，近端应用两个结扎夹，远端用一个结扎夹夹闭，剪断左肾动脉。进一步向前面分离左肾静脉，近端应用两个结扎夹，远端用一个结扎夹夹闭，剪断左肾静脉。继续在肾脂肪囊外沿腰大肌前游离肾后侧，沿腹膜后游离肾前面及肾上极，保留肾上腺。将肾脏完全游离。在肾下极找出输尿管，向下游离输尿管至近髂嵴水平后上结扎夹，切断输尿管。由腋后线切口处向腋前线切口方向延长弧形切口，共长约12厘米，左肾标本取出。检查无活动出血。由髂嵴上穿刺处引出乳胶引流管一根，丝线缝合固定引流管，逐层缝合肋下弧形切口，手术结束。术中过程顺利，麻醉满意，出血量约20毫升，未输血。台下切除标本剖开见左肾中级直径约5×3厘米大小圆形肿块，肿瘤位于包膜内，处于早期，送病理科检查。患者清醒后安返病房。术后给予预防感染抑酸治疗，心电监护、无创血压脉搏测定及吸氧，尿管护理及皮肤护理，早期下床活动，按摩下肢，避免血栓形成，排气后流质饮食，术后复查肾功，肾功示肌酐稍升高，引流管未见活动性出血，择期拔除肾窝引流管，定期切口换药，切口愈合良好，饮食及二便正常，择期切口拆线。

诊断结果

左肾透明细胞癌

肾癌早期病变肾肿块不易触及而且无明显症状。经典的肾癌三联征包括血尿、腰痛及腹部肿块，血尿是比较常见的症状，通常表现为间歇性、无痛、全程肉眼血尿，晚期患者可表现体重减轻，发热及盗汗等症状，诊断肾癌需要进行实验室检查、影像学检查和病理学检查，肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。常用影像学检查项目包括：胸部X线片、腹部超声、腹部CT、腹部MRI检查。PET—T多用于晚期肾癌患者复查，以便能发现远处转移病灶或用于对进行化疗、分子靶向治疗或放疗患者的疗效评定。对未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者应行核素肾血流图或静脉尿路造影检查。有下列三项内容之一的肾癌者应该进行核素骨显像检查：1.有相应骨症状。2.碱性磷酸酶高。3.临床分期≥Ⅲ期。对胸部X线片上显示肺部有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者应进行胸部CT扫描检查。对有头痛或相应神经系统症状的肾癌患者还应该进行头部MRI、CT扫描检查。肾癌治疗原则：对局限性或局部进展性（早期或中期）肾癌患者采用以外科手术为主的治疗方式，对转移性肾癌（晚期）应采用以内科为主的综合治疗方式。外科手术治疗肾癌通常是首选治疗方法，也是目前被公认可治愈肾癌的手段。对早期肾癌患者可采用保留肾单位手术（保留肾脏的手术）或根治性肾切除术。