主诉

心悸伴活动后胸闷3天。

现病史

病人在3天内没有明显的诱因，表现为夜间阵发性心悸，伴有活动后心前区的憋气，夜间有阵发性的呼吸困难，胸闷不会向肩部和背部辐射。休息后出现心悸胸闷的情况有所改善，但是还是会出现心悸胸闷的情况。无坐姿，无恶心、呕吐、晕厥等不适。无汗、胸痛、乏力、头晕、恶心、反酸、发热、畏寒等不适。病人感觉不舒服，到医院心内科就诊，做了全面的超声检查，结果显示：瓣膜病变、二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣严重返流、肌腱索断裂、三尖瓣轻微返流，门诊医生建议，要接受肺动脉高压。为寻求更好的治疗，病人被诊断为“心脏瓣膜性心脏病”。从发病至今，病人精神、睡眠正常，胃口正常，排便和排尿均无显著变化，体重也没有显著变化。

既往史

否认高血压、糖尿病病史；否认精神疾病史；否认肝炎、结核、疟疾、伤寒等传染病史及接触史；无外伤、手术、输血史；无食物、药物过敏；预防接种史不详。

查体

T：37.2℃，P：84次/分，R：12次/分，BP：140/90mmHg
发育正常，营养充足，长期患病，意识清醒，意识清醒，意识清醒，自主活动，配合检查，回答问题，皮肤粘膜无黄染，全身淋巴结无明显肿大。头部无畸形，眼睑无肿胀，眼睑无明显肿胀，结合膜无充血、无水肿、无巩膜黄染、无角膜、双侧瞳孔等大等圆，对光有敏感的反应。没有外耳道的异常，没有外耳道的溢脓，没有乳突的压迫。结果：外鼻部未见明显异常，鼻腔通气良好，没有鼻翼摆动，副鼻窦区也没有压迫感。嘴唇无发绀、口腔粘膜无出血、伸长舌头中间、不发抖、咽部不充血、扁桃体不肿胀、无脓液。颈部柔软，没有反抗，没有颈部静脉的扩张，没有甲状腺的肿胀，没有血管的杂音。肝、颈静脉回流征无明显异常。胸部没有异常，呼吸运动均匀，语言不明显，两个肺都有明显的响声，两个肺的呼吸都很清楚，没有干湿性罗音、胸膜磨擦声。心前区没有明显的鼓包，心尖搏动在第五肋间左侧锁骨中线0.5 cm处，没有感觉到震动，没有心室扩张，心率72次/min，心律齐整，二尖瓣有明显的收缩期吹风状杂音，音调强度为4/6。腹部平坦、柔软，没有腹内静脉曲张、肠型、蠕动、腹块、肝、脾肋缘下、肝及肾区无叩击感、腹部运动性浊音、双肾区无敲打感。肠鸣是正常的。肛门和外生殖器都是正常的。没有脊柱畸形、活动自由、关节没有肿胀、没有杵状指（趾）、下肢没有肿胀、下肢皮肤没有色素沉着。四肢肌力正常，肌肉张力正常。肌腱反射、巴氏征、克氏、布氏征。

辅助检查

门诊心脏彩超：升主动脉33mm，左心房39mm，房间隔连续，左心室53mm，室间隔10mm连续，肺动脉 22mm，左室后壁8mm右心房 26mm，右心室 25mm左心功能：EF:62％，瓣膜性心脏病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量反流，部分腱索断裂，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压，左室收缩功能正常范围、舒张功能减低。入院完善相关检查：脂蛋白相关磷脂酶A2:704U/L、血常规＋人血清淀粉样蛋白、凝血功能、D-二聚体、电解质、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、大便常规、尿常规、BNP、甲状腺功能三项、输血前四项、肝功能、血脂、糖化血红蛋白结果、新冠抗体检查未见明显异常。心电图：窦性心律、左室面高压、 ECG.胸片及腹部彩超无发现异常。在局麻下进行冠状动脉造影：左侧占位，左侧主干，无斑块和狭窄，TIMI3；前降支：“挤奶征”的中间收缩期，约70%的收缩期，TIMI3级的远端血流；回旋支：较粗，无斑块和狭窄，TIMI3级远端血液流动；右侧冠状动脉：纤细，无显著狭窄，TIMI3级血流。目的：探讨心脏前降支的桥型。

初步诊断

1.胸闷查因：瓣膜性心脏病？ 2.肺动脉高压

诊断依据

患者，老年男性，因心悸伴活动后胸闷3天入院，夜间发作明显，伴有活动后胸闷不适，完善心脏彩超示：瓣膜性心脏病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量返流，部分腱索断裂，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压，左室收缩功能正常范围、舒张功能减低。故初步诊断1.胸闷查因：瓣膜性心脏病？2.肺动脉高压。可完善冠脉造影排除冠心病可能后明确诊断。

鉴别诊断

1.冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病中稳定型心绞痛初发症状可为劳力性心悸胸闷，活动后气促胸闷症状加重，但通常休息后或含服硝酸甘油后可缓解，持续时间多小于10分钟。必要时可完善冠脉造影明确诊断。

2.肋间神经痛和肋软骨炎：肋间性疼痛一般发生在1~2个肋间，一般不限于胸部，表现为刺痛或灼痛，但以持续性为主，咳嗽、用力呼吸、旋转等方式会加重疼痛，沿神经线方向有压痛，抬起运动时会出现局部牵拉感；而后者在肋软骨上会感到疼痛。所以它和心绞痛是有区别的。

诊治经过

门诊心脏彩超显示：33毫米升主动脉，39毫米左心房，53毫米左心室，10毫米连续，22毫米肺动脉，8毫米左心房，26毫米，左心功能：62%，心脏瓣膜疾病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣严重倒流，腱索断裂，三尖瓣轻微反流，肺动脉高压，左室收缩功能正常，舒张功能下降。住院后做进一步的检查，包括脂蛋白相关磷脂酶 A2:704 U/L、血常规+人血清淀粉样蛋白、凝血功能、D-二聚体、电解质、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、大便常规、尿常规，BNP、甲状腺功能三项、输血前四项、肝功能、血脂、糖化血红蛋白、新冠抗体等指标均无显著变化。心电图：窦性心律、左室面高压、 ECG.胸片及腹部彩超无发现异常。病人有轻微的胸闷、心悸、不舒服的症状，在住院的时候就给予了“一天一次的单硝酸异山梨酯片20 mg，每日一次”，可扩大冠脉，改善血液供应，缓解胸闷、心悸等症状。给予“每日1次，美托洛尔缓释片1次1次，沙库巴曲缬沙坦每次2次2次”。改善心室重塑，减缓心律失常。心脏彩超显示：瓣膜心脏病、二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣严重返流、肌腱索断裂、三尖瓣轻微返流、肺动脉高压、正常的左室收缩功能、舒张功能下降等。但如果是老年男性，血脂相关的磷酸酶 A2:704 U/L，说明有血管板块的可能，同时也有可能合并有不同程度的冠状动脉粥样硬化，两者都会对身体造成一定的伤害，为了进一步了解心脏的血供和基础状况，需要进行冠状动脉造影。示：冠状动脉的分布：左侧占位，而支心肌桥是一种先天性的畸形，可以通过药物和药物来控制，不会有生命危险。患者在了解到相关信息后，考虑到上级医院做胸腔镜检查，尊重病人的意愿，给予抗心室重构、控制心室比例等药物，确定心悸胸闷不适症状好转后，给予办理出院，嘱患者尽早完善手术治疗。

诊断结果

1.瓣膜性心脏病：二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量反流，部分腱索断裂；2.肺动脉高压 3.前降支中段心肌桥。

本病例为一老年男性患者的瓣膜性心脏病造成肺动脉高压的病历，并合并有前降支中段心肌桥等先天发育异常。该患者以心悸伴活动后胸闷3天为主诉入我院门诊就诊，老年人活动后得胸闷心悸症状，最容易联想到的疾病便是冠心病，但也不能排除心脏瓣膜病，心肌病等一系列众多疾病可能。门诊医师在接诊患者后，最基础的完善问诊后予以查体，果然在听诊心脏瓣膜区时听诊到二尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音，音调强度4/6级别。高度怀疑心脏瓣膜病可能，于是门诊完善心脏彩超，结果提示：升主动脉33mm，左心房39mm，房间隔连续，左心室53mm，室间隔10mm连续，肺动脉 22mm，左室后壁8mm右心房 26mm，右心室 25mm左心功能：EF:62％，瓣膜性心脏病，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣大量反流，部分腱索断裂，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压，左室收缩功能正常范围、舒张功能减低。从结果上来说已是较为严重的阶段，除了明显的瓣膜结构改变，还产生了肺动脉高压此种继发性改变。患者年纪较大，且为退休人员，平日运动及剧烈活动较少，故未表现出明显症状。但并不能提示疾病病情轻，相反，疾病已经发展到较为严重阶段，退休赋闲在家稍运动即可产生胸闷心悸不适。且该患者脂蛋白相关磷脂酶A2：704U/L，提示血管板块可能性，老年患者存在多种疾病或并发症的情况在临床中非常多见，故行冠脉造影明确是否合并有冠心病可能，患者是否合并多种疾病，胸闷不适是否为多种疾病打击所致？所幸结果尚好，提示前降支中段心肌桥存在，此为先天性发育异常，药物对症治疗即可。但患者瓣膜性心脏病若不手术换瓣干预，患者预后将不良。故向患者交代相关病情，建议患者手术治疗。但患者出于自身考虑，希望得到更高一级更专业的医师的亲自操刀。医生表示理解，故予以“美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦”抗心室重构。