主诉

腹痛、腹泻、低热、盗汗1个月，恶心、呕吐、停止排气排便1天。

现病史

患者诉缘于1个月前无明显诱因出现右下腹间断性钝痛，餐后加重，排气、排便后缓解，并出现腹泻，为糊状便，每日3～6次，无粘液脓血便，患者每日午后体温增高，达38℃左右，并出现夜间盗汗，无咳嗽、咳血，曾于当地医院肺部CT及肠镜检查，示继发性肺结核、肠结核，予口服“异烟肼0.3g、利福平0.45g、吡嗪酰胺2g、乙胺丁醇1.5g日一次”治疗，腹痛、腹泻、低热、盗汗逐渐消失。1天前突感腹部阵发性疼痛，较前加重，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，共吐650毫升左右，不含血性、蛔虫，吐后腹痛减轻，并出现停止排气排便，腹胀。无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊以“肠梗阻”收入院。

既往史

既往“7年前食道癌手术史”，1个月前“肺结核、肠结核”病史。否认“高血压、糖尿病”病史，无药物过敏史，否认传染病接触史。

查体

T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：136/88mmHg
发育正常，营养欠佳，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。左侧可见一长15cm切口瘢痕，愈合良好，胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

辅助检查

CT示：胸廓对称。双肺透过度增强，双肺门对称不大，气管及主支气管通畅，双肺纹理增多，左肺下叶可见条索影。右肺可见多发小斑片影、斑点状稍高密度影及条索影，以右肺上叶为著；左肺尖可见小斑片影。左肺舌段可见斑片状致密影。心脏不大。纵隔内未见明显肿大淋巴结影。双侧胸腔内未见液体密度影。食管壁可见点条状高密度影，食管下段管壁增厚。肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管未见扩张，胆囊未见显示。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常。右肾窦可见点状高密度影，左肾实质可见类圆形低密度影。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。腹腔内未见积液。所见部分肠管扩张、积气、并可见短小气液平面影。印象诊断：一、1.考虑右肺及左肺尖感染性病变，继发性肺结核？2.左肺舌段斑片状致密影，考虑炎性病变3.双肺纹理增多，肺气肿，左肺下叶条索4.食管壁点条状高密度，食管下段管壁增厚，请结合临床病史二、1.胆囊未见显示，2.右肾结石、左肾囊肿3.所见部分肠管扩张、积气伴短小气液平面，考虑肠梗阻可能。血常规示：白细胞9.24*10^9/L，中性粒细胞比率95.0%，淋巴细胞比率1.6%，中性粒细胞数8.77*10^9/L，淋巴细胞数0.15*10^9/L。生化回报示：ALT:16.1U/L,AST：23U/L，AST/ALT：1.43，TBIL22.4umol/L，DBIL8.1umol/L，IBIL14.30umol/L。

初步诊断

一、1.右肺及左肺尖感染性病变继发性肺结核、肠结核2.左肺舌段炎性病变3.肺气肿4.食管癌术后 二、1.右肾结石；左肾囊肿2.肠梗阻。

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性起病；

2.患者1个月前出现右下腹间断性钝痛，餐后加重，排气、排便后缓解，并出现腹泻，为糊状便，每日3～6次，每日午后体温增高，达38℃左右，夜间盗汗，曾于当地医院肺部CT及肠镜检查，示继发性肺结核、肠结核，予口服抗结核药物治疗，症状消失。1天前感腹部阵发性疼痛，较前加重，伴恶心、呕吐3次，并出现停止排气排便，腹胀；

3.查体：腹略膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。

4.CT示：

一、1.考虑右肺及左肺尖感染性病变，继发性肺结核？2.左肺舌段斑片状致密影，考虑炎性病变3.双肺纹理增多，肺气肿，左肺下叶条索4.食管壁点条状高密度，食管下段管壁增厚，

二、1.胆囊未见显示2.右肾结石、左肾囊肿3.所见部分肠管扩张、积气伴短小气液平面，考虑肠梗阻可能。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1个月前出现右下腹间断性钝痛，餐后加重，排气、排便后缓解，并出现腹泻，为糊状便，每日3～6次，每日午后体温增高，达38℃左右，盗汗，肺部CT及肠镜检查示继发性肺结核、肠结核，1天前感腹部阵发性疼痛，较前加重，伴恶心、呕吐3次，并出现停止排气排便，腹胀；查体腹略膨隆，全腹压痛，以右下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。CT检查可以鉴别。

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1个月前出现右下腹间断性钝痛，餐后加重，排气、排便后缓解，并出现腹泻，为糊状便，每日3～6次，每日午后体温增高，达38℃左右，盗汗，肺部CT及肠镜检查示继发性肺结核、肠结核，1天前感腹部阵发性疼痛，较前加重，伴恶心、呕吐3次，并出现停止排气排便，腹胀；查体腹略膨隆，全腹压痛，以右下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音。CT检查可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，香油200毫升，胃管注入，闭管2小时，温肥皂水800毫升灌肠，0.9%氯化钠注射液500毫升、5%葡萄糖注射液2500毫升、10%氯化钾注射液45毫升维持水电解质及酸碱平衡，2日后患者排气、排便，继续口服“异烟肼0.3g、利福平0.45g、吡嗪酰胺2g、乙胺丁醇1.5g日一次”抗结核药物治疗，病情逐渐缓解，进食后正常排气排便后出院。嘱继续抗结核药物治疗，疗程18个月。右肾结石、左肾囊肿未予治疗。

诊断结果

一、1.右肺及左肺尖继发性肺结核、肠结核2.左肺舌段炎性病变3.肺气肿4.食管癌术后

二、1.右肾结石；左肾囊肿2.肠梗阻。

1.本例患者1个月前无明显诱因出现右下腹间断性钝痛，餐后加重，排气、排便后缓解，并出现腹泻，为糊状便，每日3～6次，无粘液脓血便，患者每日午后体温增高，达38℃左右，盗汗，曾于当地医院肺部CT及肠镜检查，示继发性肺结核、肠结核，予口服药物治疗，1天前感腹部阵发性疼痛，较前加重，伴恶心、呕吐3次，并出现停止排气排便，腹胀；查体腹略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，肠鸣音6-7次/分，可闻及气过水声及金属音；CT诊断为继发性肺结核、肠梗阻，诊断明确。

2.患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，香油胃管注入，温肥皂水灌肠，维持水电解质及酸碱平衡，为抗结核杆菌，予抗结核药物治疗，病情逐渐缓解，正常排气排便，1周后出院。

3.根据本例总结如下：肠结核常常继发于肺结核，大部分经口污染进入肠道，好发于回盲部。临床表现为腹痛、腹泻、便秘，或者腹泻与便秘交替出现，但很少出现粘液脓血便，病程稍长者，右下腹可以发现包块，同时伴有结核中毒症状，包括夜间盗汗、午后发热、消瘦、贫血、营养不良等等。辅助检查主要依赖于结肠镜、CT以及X线检查。常见并发症包括肠梗阻、肠穿孔，其中肠梗阻多见于病程较长的患者。本病需要与克罗恩病、右半结肠癌、恶性淋巴瘤相鉴别。在积极治疗肠梗阻后，继续抗结核药物治疗，治疗仍需注意规律、全程、联合用药，同时注意定期复查肝肾功能及血常规等等，避免引起严重并发症。对于保守治疗效果不佳的肠梗阻患者，或者有绞窄性肠梗阻迹象的患者，需要积极手术治疗。本例患者病程仅1个月，且在规律抗结核药物治疗同时，出现肠梗阻症状，临床较为少见，可能与患者食管癌术后，机体免疫力下降有关，故患者出院后嘱增加营养，适量运动，增强机体抵抗力。

4.通过本例总结经验如下：近年来，随着肺结核控制良好，肠结核逐渐减少。本例患者食道癌术后，机体免疫力下降，出现继发性肺结核，在四联抗结核治疗过程中合并肠结核，且并发肠梗阻，较为罕见。肠结核是由结核杆菌引起的特异性感染，病变多发生在回盲部，临床表现为腹痛、腹泻及结核中毒症状。病理分为溃疡性、增生型及混合型。常见的并发症为不完全性肠梗阻、腹腔脓肿、结核性腹膜炎以及肠外瘘。X线、CT、肠镜检查可以明确诊断。治疗主要是抗结核治疗，包括强化治疗阶段和巩固治疗阶段。如果并发肠梗阻，建议积极保守治疗，对于保守治疗效果不佳者，可以手术切除，其中以右半结肠切除较为稳妥，对于粘连严重，无法切除者，可以术中实施短路手术或者造口，待病情缓解，行二次切除手术。