主诉

月经紊乱1+年，阴道流血10+天

现病史

这是一位处于围绝经期阶段的女性，月经紊乱已有1+年，主要表现为月经周期由原来的26-28天延长至35+天，经期由原来3-5天延长至7-8天，经量偏少，淋漓不尽，无明显腹痛等不适，患者自认为更年期症状，未进一步检查。10+天前，患者停经40+天后无明显诱因出现阴道流血，量较多，约平素月经量1-2倍，呈暗红色，伴有大量血凝块，无肉样组织及水泡状物排出，同时感腰骶部酸胀不适，无明显腹痛、腹胀，偶有头晕、眼花、乏力，无畏寒、发热、恶心、呕吐及肛门坠胀，大小便无异常，患者仍自认为月经紊乱，自行在药店购买云南白药等止血药物治疗后，阴道流血较前减少但仍淋漓不净持续至今。因阴道流血持续存在，患者在家人的陪同下来我院门诊就诊，行尿HCG检查为阴性，彩超检查提示：子宫前后径4.9cm,肌层回声不均匀，探及多个低回声结节，较大位于左侧壁，大小约3.0*2.8cm，内膜厚约1cm，回声增强，不均匀，宫颈探及多个囊性暗区，较大约0.5cm。左侧卵巢探及大小约1.5*1.4cm的囊性暗区。提示：子宫低回声结节：肌瘤？子宫内膜回声改变，宫颈囊肿，左侧卵巢囊性暗区？患者要求进一步治疗，门诊以"异常子宫出血，子宫内膜增厚待查"收住入院。患病以来，精神、食欲一般，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

入院后详细询问患者病史，患者3+年前诊断为II型糖尿病，现予以口服降糖药物治疗，自诉血糖控制良好；否认高血压、甲亢、青光眼、心脏疾患等病史，否认食物、药物过敏史，否认近期外伤史。孕产史系G3P1+2,顺产1次，人流2次。近期1+年月经紊乱，如上述。余无特殊病史。

查体

T：36.8℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：115/86mmHg
查体发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，表情焦虑，无明显贫血貌。生命体征平稳，心肺未闻及异常。全腹软，下腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚式，有血染；阴道通畅，内有少量暗红色血液；宫颈肥大表面光滑，质中，无举摆痛；子宫前位，增大约50+天孕大小，形态不规则，质软，压痛；双附件区未扪及异常。

辅助检查

肝肾功、电解质、输血前检查等无异常，为排除因凝血功能异常导致的阴道流血，查凝血检查结果均为阴性；血常规提示血象、血色素均在正常范围内；查性激素6项提示血HCG0.2IU/L，排除妊娠可能；FSH及LH水平均升高，考虑卵巢功能衰退；同时患者伴有宫颈肥大，为排除宫颈疾病行宫颈液基细胞学检查及HPV检查均为阴性。

初步诊断

1.异常子宫出血 2.子宫内膜增厚待查？3.子宫肌瘤？4.2型糖尿病。

诊断依据

1.异常子宫出血：患者系围绝经前女性，既往月经紊乱1+年，此次阴道不规则流血10+天，但辅助检查检查未提示器质性病变，故诊断。

2.子宫内膜增厚待查？：患者有月经不规则流血病史，长达10+天，彩超提示内膜厚约1.0cm，故诊断，有待术后病检明确疾病类型。

3.子宫肌瘤？：患者彩超提示子宫低回声结节，多考虑肌瘤，故诊断。

4.2型糖尿病：患者3+年前诊断为II型糖尿病，现予以口服降糖药物治疗，故诊断。

鉴别诊断

子宫内膜癌：患者系围绝经期女性，且伴有糖尿病高危因素，现出现阴道流血病史，彩超提示内膜增厚，不能排除该疾病，有待术后病检明确。

诊治经过

入院后与患者及家属沟通，目前治疗方法有两种：1.保守治疗：予以静脉输液止血等对症保守治疗，但症状可能反复或持续性存在，子宫内膜增厚病因不详，可能延误疾病，诱发严重并发症等；2.手术治疗：可同时达到治疗和诊断的作用，既可止住阴道流血，也可以根据宫腔内容物进行病检，明确疾病类型。手术方式有以下两种：一.诊断性分段刮宫术：该手术方式有一定的局限性，无法直视子宫内膜情况，特别是双侧宫角的情况，存在一定的漏诊率；二.宫腔镜检查术及治疗术：该手术方式可了解宫腔形态、子宫内膜有无病变，术中同时行子宫增厚内膜电切术，将切除的子宫内膜送病检，根据病检结果制定下一步治疗方案。选择手术治疗有一定的风险及意外，如：麻醉意外；术中损伤邻近器官，如膀胱、肠管、输尿管等；术中、术后出血；宫颈损伤、子宫穿孔；可能出现水中毒、心脑综合症、空气栓塞；术后可能出现宫颈管粘连、宫腔粘连；术中如见子宫内膜增厚、肌瘤、息肉或其他占位等，则行子宫内膜电切术，术后复发及再次手术可能，术后月经量减少甚至月经不再来潮及仍有阴道不规则流血、月经紊乱、影响生育等，需口服激素等药物治疗；若术后病检为恶性，需再次手术扩大手术范围。其他不可预测风险。将以上治疗方式与患者及家属沟通后，患者及家属经慎重考虑后同意行宫腔镜检查及治疗术。予以完善心电图、胸片等检查无手术禁忌症，监测空腹血糖及餐后2小时血糖均在正常范围，予以外阴护理、禁食等术前处理，行宫腔镜下探查术，术中见： 宫腔深约9.5cm，宫腔形态欠规则，子宫后壁见一凸起，约2*2*1cm大小，子宫前后壁及宫底处子宫内膜见多个大小不等赘生物，最大约0.8×0.5cm，淡红色，少许渗血，无鱼肉状改变，双侧输卵管开口正常，宫体及宫颈内膜未见异常。术后予以头孢呋辛预防感染对症等治疗，继续监测血糖。术后病检结果：子宫内膜单纯性增生。术后患者逐渐康复，一般情况好，未诉腹痛、腹胀等不适，阴道流血停止，二便正常。查生命体征平稳，心肺未闻及明显异常。复查血常规及彩超均为正常，达到出院标准，予以康复出院。嘱患者于月经后期口服地屈孕酮片保护内膜共3个月。出院后患者予以定期复查，半年后患者自绝经，2年内行2次子宫内膜活检均为阴性，未再出现异常阴道流血症状，定期体检未见异常。

诊断结果

1.子宫内膜单纯性增生2.子宫肌瘤？3.2型糖尿病。

月经紊乱是围绝经期女性常常出现的症状，很多患者会把它当做“正常”的身体反应，殊不知这种症状常常暗藏着别的原因，而伴随着异常的子宫内膜增生是最危险的疾病，长时间的异常增生在围绝经期和绝经期极有可能发生恶变可能，导致不良结局。该患者处于围绝经期，自身已出现月经紊乱1+年，但一直未引起重视，此次阴道流血量多，持续时间长，行彩超检查子宫内膜厚度明显超过正常范围，再加上患有糖尿病这类高危因素，及时就诊是最明智的选择。通过行宫腔镜手术治疗，切除增厚的子宫内膜送病检，既解除了患者的症状，也明确了诊断，为下一步的后续治疗提供依据，为患者的生命健康保驾护航。 子宫内膜增生好发于青春期及围绝经期女性，多半是因为没有准确及时的排卵，孕激素无法将子宫内膜转化为分泌期，导致子宫内膜一直呈持续性异常增生的状态。长时间的子宫内膜增生会带来不同程度的危害，患者会出现阴道不规则流血、短时间停经后阴道突发大出血等症状，甚至内膜发生恶变可能，而糖尿病、未生育以及长期服用雌激素药物的女性，更容易罹患该疾病。任何年龄阶段的妇女，一旦出现异常阴道流血不应掉以轻心；绝经期妇女更应该重视体检，关注子宫内膜厚度应不超过0.4cm，若出现任何异常应及时就诊，不放过身体发出的任何异常信号。