主诉

突发上腹部疼痛1天

现病史

1天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性憋胀样疼痛，疼痛不向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解，无畏寒、发热，无腹泻、黑便，无胸闷、气短；现自觉上腹部憋胀、疼痛症状逐渐加重，出现发热，最高体温37.5摄氏度，无畏寒、寒战，反应稍迟钝，为行诊治来院，急诊以“腹痛待查”收住院。

既往史

30余年前因“化脓性胆囊炎”急诊行“胆囊切除术”，术后腹腔感染、伤口感染；25年前因“胆囊残株炎”行“残余胆囊切除术”，术后伤口感染；10年前因“胆总管结石伴急性胆管炎”急诊行“胆道探查取石术”，术后出现T管旁漏胆、胆汁性腹膜炎、切口感染等。

查体

T：37.5℃，P：121次/分，R：20次/分，BP：85/63mmHg
神志尚清，反应迟钝，定向力障碍，急性痛苦病容，扶入病室，查体尚合作；全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应正常；心肺查体未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹部膨隆，腹壁未见静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，上腹部可见陈旧性手术切口疤痕，全腹质韧，上腹部压痛，以上腹正中为著，上腹部局部肌紧张伴反跳痛，余腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区叩痛阳性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查

白细胞15.74*10*9/L，降钙素37.31ng/ML，crp：106mg/L，BNP：2984pg/ML，总胆红素：115.6umol/L，直接胆红素83.5umol/L，间接胆红素32.1umol/L，彩超：胆囊切除术后，肝内外胆管扩张，胆总管结石，CT：胆总管结石，胆总管扩张，肝内胆管扩张，

初步诊断

胆总管结石伴急性胆管炎，感染性休克，局限性腹膜炎。

诊断依据

患者老年人，因突发上腹部疼痛1天来院，1天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性憋胀样疼痛，疼痛不向肩背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解，最高体温37.5摄氏度，查体：体温 37.5℃，心率 121次/分，呼吸20次/分，血压85/63mmHg，神志尚清，反应迟钝，定向力障碍，急性痛苦病容，扶入病室，查体尚合作；全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应正常；心肺查体未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹部膨隆，腹壁未见静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，上腹部可见陈旧性手术切口疤痕，全腹质韧，上腹部压痛，以上腹正中为著，上腹部局部肌紧张伴反跳痛，余腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区叩痛阳性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：白细胞15.74*10*9/L，降钙素37.31ng/ML，crp：106mg/L，BNP：2984pg/ML，总胆红素：115.6umol/L，直接胆红素83.5umol/L，间接胆红素32.1umol/L，彩超：胆囊切除术后，肝内外胆管扩张，胆总管结石，CT：胆总管结石，胆总管扩张，肝内胆管扩张。

鉴别诊断

1.急性胃炎：这种疾病多数是反复的炎症性刺激导致的消化功能不良，一般表现出剑突下或右上腹部疼痛。胃镜检查可以鉴别。

2.阑尾炎：早期阑尾炎可以表现出上腹部疼痛，或者右上腹部疼痛，经过观察之后，可以表现出转移性右下腹部疼痛，阑尾彩超，CT检查可以明确。

诊治经过

入院后积极完善各项常规检查，予心电监护、吸氧、抗感染、抗休克、扩容、抑酸、保肝、补液、支持治疗，但患者腹痛、发热、黄疸等呈进行性加重，并出现中枢神经系统抑制、凝血功能障碍、血小板降低等表现，考虑系化脓性胆管炎所致脓毒血症；完善术前准备后，于2021-12-06急诊在全麻下行胆总管切开取石、术中胆道镜检查、T管引流术，术中患者体温38.5℃左右，心率135次/分左右，持续升压药物维持血压波动在90-80/60-45mmHg，血压维持困难，术中见腹腔广泛致密粘连，胆道周围分离困难，创面渗血严重，切开胆管见脓性胆汁，取出数枚胆泥团样结石，累计输悬浮红细胞8u，新鲜冰冻血浆400ml，术后患者麻醉复苏困难，遂带气管插管入重症监护室监护治疗；给美罗培南1g q8h（2021.12.06-2021.12.12）+奥硝唑 0.5g bid（2021.12.06-2021.12.12）联合抗感染，血必净 100ml q12h（连用7天）+地塞米松10mg qd（连用3天，2021.12.06-2021.12.08）减轻炎性反应、清除炎症介质，静注人免疫球蛋白10g qd（连用3天，2021.12.07-2021.12.09）免疫调节，白介素11 1.5mg（连用7天，2021.12.07-2021.12.13）升血小板，小量多次输注单采少白细胞血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血因子等补充血小板及改善凝血功能，及抑酸、保肝、利尿、静脉高营养支持等治疗；经治疗患者体温、血象、炎性反应指标、胆红素、转氨酶等指标逐渐下降，血小板回升、凝血功能改善，肠道功能恢复，胆道感染控制，于2021.12.10由ICU转回普通病房继续治疗；期间T管引流胆汁呈墨绿色、混浊，于2021.12.12-2021.12.17多次胆汁培养均提示铜绿假单胞菌、屎肠球菌，根据药敏结果调整抗生素为头孢他啶+联合莫西沙星 抗感染治疗（2021.12.13-2021.12.18），胆汁转为黄色、清亮，给停用抗生素，间断关闭T管，恢复低脂半流食，无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状，复查腹部CT示胆道引流术后，胆总管结石已消失，胆总管扩张较前减轻，于2021.12.24带T管出院。

诊断结果

胆总管结石伴急性化脓性胆管炎，脓毒血症，局限性腹膜炎。

患者属于高龄，多次胆道系统手术史，且术后均出现腹腔感染、伤口感染等情况，患者多次手术治疗，一次感染可以理解，但是每次都感染比较奇怪，啥原因所致值得深思！患者有没有糖尿病史。不管如何患者重症感染诊断明确，关键是解除患者的病因！ 所以此时手术治疗是关键！但是患者腹腔粘连重，手术操作困难，重症感染所致血小板降低、凝血功能障碍，术中出血量大，生命体征维持困难，后续经反复讨论，在使用大剂量血必净联合美罗培南抗炎、并及时外科手术干预后患者情况逐渐趋于稳定。