主诉

左下肢静脉迂曲扩张10余年。

现病史

患者诉缘于10余年前无明确诱因发现左下肢血管迂曲扩张成蚓状，伴沉重、乏力、酸胀不适感，长时间站立时加重，平卧后消失，小腿及足背无水肿，无瘙痒及皮肤颜色改变，于当地诊断为“左侧大隐静脉曲张”，未予治疗。后上诉症状进行性加重，左侧小腿、足靴区皮肤色素沉着，为求进一步诊治来我院，经门诊以“左侧大隐静脉曲张”收住院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：130/76mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺叩诊清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肌紧张，肝脾未及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肾区叩击痛阴性，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常，双侧胫骨前及足背无水肿，余见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：左下肢内侧血管迂曲、扩张，以小腿为著，左侧小腿、足靴区皮肤色素沉着，大隐静脉瓣膜功能试验阳性，交通支瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性。

辅助检查

双下肢血管B超示：双侧股总、股浅、腘动脉管腔结构清晰，内膜增厚不光滑，可见散在的点状强回声，管腔未见明显狭窄，CDFI：血流通畅，PW：频谱未见明显异常。左侧大隐静脉内径0.75cm，左侧小隐静脉0.69cm，右侧大隐静脉腔内未见明显异常回声，血流充盈好，未见明显返流。CDFI：血流通畅，PW：频谱未见明显异常。提示：双侧下肢动脉硬化、左侧大、小隐静脉曲张，余双侧下肢静脉未见明显异常。CT示：胸廓对称。双肺透过度均匀，双肺门对称不大，气管及主支气管通畅，双肺纹理增多，双肺可见硬结及索条影。左肺可见微结节影，双肺可见条片状致密影。心脏不大，主动脉走行区可见点状高密度影，纵隔内可见小淋巴结影。纵隔可见点状高密度影。双侧胸腔内未见液体密度影。双侧胸膜局部增厚、粘连，左侧可见点状高密度影，胃部分上升到胸腔，肝右叶可见片状低密度影，胆囊窝区内可见结节状高密度影。

诊断：1.双肺条片状致密影，考虑炎性病变2.左肺微结节3.双肺纹理增多，双肺硬结及索条，考虑纤维增殖性病变4.主动脉钙化，纵隔内小淋巴结，纵隔淋巴结钙化5.双侧胸膜局部增厚、粘连并左侧钙化6.食管裂孔疝7.考虑肝囊肿，考虑胆囊结石。

初步诊断

1.左侧大、小隐静脉曲张，2.双侧下肢动脉硬化，3.食管裂孔疝，考虑肝囊肿，胆囊结石，4.双侧肺炎。

诊断依据

1.中年男性，慢性起病；

2.患者10余年前左下肢血管迂曲扩张成蚓状，伴沉重、乏力、酸胀不适感，长时间站立时加重，平卧后消失，后上诉症状进行性加重，左侧小腿、足靴区皮肤色素沉着；

3.左下肢内侧血管迂曲、扩张，以小腿为著，左侧小腿、足靴区皮肤色素沉着，大隐静脉瓣膜功能试验阳性，交通支瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性；

4.下肢血管B超示：双侧下肢动脉硬化、左侧大、小隐静脉曲张。CT示：双肺条片状致密影，考虑炎性病变，食管裂孔疝，考虑肝囊肿、胆囊结石。

鉴别诊断

1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：患肢沉重不适，久站后胀破样疼痛和酸胀，早期出现交通支破坏，尤其是足靴区，迅速出现营养性变化，包括色素沉着和溃疡，大隐静脉瓣膜功能试验阳性，交通支瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性。本例患者10余年前出现左下肢血管迂曲、扩张、延长，早期无色素沉着和溃疡，可以鉴别。

2.下肢深静脉血栓形成后综合征：下肢均匀肿胀，小腿比大腿明显，由于踝交通静脉常受病变累及而功能不全，足靴区迅速出现营养性变化，包括湿疹和溃疡形成，交通支瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阳性。本例患者左下肢血管迂曲、扩张、延长，下肢无水肿可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，双侧肺炎，予注射用头孢唑啉钠1.0加入0.9%氯化钠注射液静点日二次，一周后复查炎症消失。各项检查回报无手术禁忌，于腰麻下行左侧大小隐静脉高位结扎加抽剥术，麻醉成功后平卧手术台，术区皮肤碘酒、酒精、碘伏消毒后铺无菌巾，取左侧卵圆窝斜切口，长4cm，依次切开皮肤、皮下，显露大隐静脉，钝锐结合分离大隐静脉5条属支，依次钳夹、切断，近端4号线结扎，于大隐静脉入股静脉处，高位钳夹、切断，近端4号线高位双重结扎，远端置入静脉探子，至小腿内侧，切开皮肤、皮下，抽出此段静脉，于大腿内侧切开皮肤约4.0cm,剥出此段曲张静脉，静脉远端置入静脉探子直至内踝上方，抽出此段静脉，结扎部分曲张静脉；于腘窝做一横切口，高位结扎小隐静脉主干，抽出部分曲张静脉。术后抬高患肢，早期下床活动，术后第二天低分子肝素钙5000单位皮下注射日一次抗凝治疗，应用3天，停药后予阿司匹林肠溶片100毫克，日一次口服，2周后痊愈出院。

诊断结果

1.左侧大、小隐静脉曲张，2.双侧下肢动脉硬化，3.食管裂孔疝，考虑肝囊肿，胆囊结石4.双侧肺炎。

1.本例患者中年男性，10余年前出现左下肢血管迂曲、扩张、延长，伴沉重、乏力、酸胀不适感，长时间站立时加重，后上诉症状进行性加重，左侧小腿、足靴区皮肤色素沉着；查体：左下肢内侧血管迂曲、扩张，以小腿为著，双侧小腿、足靴区皮肤色素沉着，大隐静脉瓣膜功能试验阳性，交通支瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性；下肢血管B超示：双侧下肢动脉硬化，左侧大、小隐静脉曲张，患者诊断明确。

2.治疗早期主要是应用抗菌药物，控制肺炎，待炎症消除后，间隔一周，行左侧大小隐静脉高位结扎+抽剥术。食管裂孔疝、肝囊肿、胆囊结石无临床症状，不用特殊处理。由于同时合并双侧下肢动脉硬化，术后需要早期下床活动，应用低分子肝素钙抗凝治疗，应用3天，停药后予阿司匹林肠溶片口服，预防血栓形成。

3.根据本例总结如下：大小隐静脉曲张，是由于静脉壁软弱、静脉壁塌陷以及浅静脉内压力增高导致。凡是具有酸胀、沉重感，曲张静脉分布广泛，又无手术禁忌症者，均应施行手术治疗，行大小隐静脉高位结扎加抽剥术，并且手术时机越早，效果越好。病史时间长，可以出现足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤色素沉着、溃疡形成等等。对于存在肺炎的患者，术前需要准备充分，吸烟者必须戒烟，鼓励患者进行呼吸训练，增加功能残气量，减少肺部并发症，并且需要应用抗菌药物治疗，待炎症消退后，推迟1～2周手术，最为安全，可大大减少术后并发症出现，对于老年人以及需要气管插管的患者尤需注意。