主诉

双髋部疼痛不适5年，近一年双侧髋关节疼痛不适加重

现病史

患者自诉于约5年前无明显诱因感双髋部疼痛不适，活动受限，休息后好转，近一年上述症状加重，休息后无缓解，上月{2021年10月}来我院行右侧髋关节置换术，今来我院要求行左侧髋关节置换术，门诊遂以此收入院。

既往史

有痤疮病史及激素治疗病史。2021年10月18日在椎管内麻醉下行右全髋关节置换术。

查体

T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
神清，精神欠佳，神志清楚，急性痛苦貌，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。 专科情况：左侧髋关节肿胀明显，压痛，活动受限，患肢肌力肌张力正常，右侧髋关节处可见大约12厘米手术疤痕，末梢循环正常，余肢体无特殊，病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：X线检查示：左侧股骨头坏死

初步诊断

1.左侧股骨头坏死，2.右髋关节置换术后

诊断依据

1.患病史：长期应用激素，双侧股骨头坏死，右侧已行THR； 2.左侧髋关节肿胀明显，压痛，活动受限； 3.X线所示左侧股骨头坏死。右髋关节置换术后

鉴别诊断

据上述诊断依据，目前诊断较明确。

诊治经过

诊疗计划：1.予以完善相关术前检查；2.抗炎补液对症支持治疗； 3.据病情调整下一步治疗方案，拟行手术。 入院后调整生命体征内环境，给予积极术前准备。 麻醉简要经过：患者肥胖，体表标志不清，配合欠佳，仍给予椎管内麻醉（腰硬联合麻醉），术毕给予左髂筋膜阻滞术后镇痛。术中麻醉效果好，术毕结合PCIA镇痛效果优。 手术简要经过：麻醉生效后，取左侧卧位，常规消毒术野，铺巾，取外侧经大转子切口，逐层切开皮肤皮下，阔筋膜张肌，牵开。于大转子上剥离部分臀中肌肌止，切除前方部分髂骨韧带及关节囊，进入关节腔，术中见关节腔较多陈旧性积血，吸进后证实股骨颈骨折，截骨后取出股骨头，逐一打磨髋臼，至54*，注意髋臼前倾角及外展角，安装54*生物型涂层臼杯，三枚螺钉固定，安装防后脱位内衬，于股骨上端靠外侧开口，逐一扩髓，至12号，安装12号假体柄，标准试模头，屈髋90度，内收外展45度，内外旋等不脱位，安标准金属球头，冲洗创面，置引流，重建臀中肌肌止，逐层缝出。术中经过顺利，回输自体血300ml，术后送回病房。 术后抗炎止血及抗凝治疗，7天后自动出院。术后14天视情况拆线，院外卧床休息，遵医嘱行床上关节功能锻炼，定期复查，告知患者近期避免翘二郎腿，过度屈髋等。

诊断结果

1.左侧股骨头坏死，2.右髋关节置换术后

1.这是一29岁男性患者因罹患痤疮滥用激素药导致双股骨头坏死需行双侧全髋置换术的麻醉病例。

2.糖皮质激素具有较强的抗炎作用和免疫抑制作用，而被广泛用于治疗风湿性疾病，是治疗多种结缔组织的一线药。长期服用糖皮质激素的不良反应非常多，包括感染、高血压、高血糖症、骨质疏松、股骨头无菌坏死、肥胖、神经兴奋、消化性溃疡等。本例即导致双侧股骨头坏死，生活质量下降，需要立即手术治疗。

3.对于长期滥用糖皮质激素导致的股骨头坏死的全髋置换术的麻醉选择建议根据患者全身情况及麻醉医师经验和术者要求选择个性化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术，此类手术可实施全身麻醉 （插管全麻或者喉罩全麻），椎管内麻醉或者神经阻滞麻醉，或者全麻加神经阻滞麻醉，或者椎管内麻醉加神经阻滞麻醉。患者术前的高血压，高血糖、骨质疏松、消化性溃疡等并存疾病需要尽量调整至正常或者接近正常范围，大多数患者长期应用激素导致肥胖，椎管内或者神经阻滞穿刺存在困难，需谨慎对待。本例结合患者情况选择了椎管内麻醉加外周神经阻滞麻醉（神经阻滞只是为了强化术后镇痛效果），用左布比卡因，麻醉效果好，患者舒适度及满意度高。

4.据研究表明：对于此类手术区域阻滞优于全麻，与后者比较，麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和POCD发生率减少，住院时间缩短；但区域阻滞麻醉对术后死亡率影响尚无定论。该患者因痤疮应用激素导致双侧股骨头坏死着实令人惋惜，希望悲剧不再发生。