主诉

心烦、悲观伴妄闻1年余

现病史

患者于1年余前因压力大渐起病，常感心烦，闷闷不乐，不愿和人交流，夜晚睡不好，学习成绩逐斩下降。在母亲严格要求下成绩有所提升，但仍心情不好，渐出现想法悲观，认为人生没乐趣，活着没意思，曾欲用锐器划伤手臂，被家人发现后阻止，曾多次在学校“听”到父母评价自己做的不好的声音，经常无端看到别人说话时认为在议论自己、做事针对自己。经常说身上这里不舒服、那里不舒服，让母亲带他去医院看病，均未查有明显的躯体疾病。曾出现过1次离家出走，后自行返回。 今年5月份曾就诊于我院精神科门诊，具体诊断不详，服用“舍曲林、阿戈美拉汀、坦度螺酮、佐匹克隆”等治疗，渐病情好转，曾在服药中出现历时7-8天的活动多，不安心在家学习，而是出去帮人干活，和陌生人也聊得多，自感心情好。后自行减药为仅服“安眠药”，渐病情加重，经常心烦，认为人生没乐趣，生活没意思，未来没希望，变得少语、少动，不愿再去学校学习，和母亲说活着没意思，是家人的负累，说“住院吧，不知道还能不能熬到明天”，今日却记不起说过这话。为系统治疗入我院。患者病前无头痛、眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状；无精神活动物质及非成瘾物质长期应用史。病后进食、睡眠差。大小便正常。体重无明显变化。

既往史

既往史：童年时曾因烫伤右食指而行手术治疗，无严重感染、中毒、高热、惊厥、昏迷史。无高血压病、糖尿病及冠心病病史。无乙肝、丙肝、结核等传染病史及接触史。无食物、药物过敏史。无药物滥用史。预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
体格检查：发育正常，营养中等，自主体位，体检合作。其右食指内侧有烫伤瘢痕，余无明显异常。 精神检查：患者在其母亲陪同下步入病室，入病室后表现安静。仪表整，貌龄相称。问话少答，接触被动。对检查、治疗、护理被动合作。生活自理能力可，无拒食、异食、暴食、抢食等情况。意识清，时间、地点、人物定向力均正常，自我定向力正常。与周围环境接触可，精神活动的连续性与完整性可。无感觉增强、减退及内感性不适，存在听幻觉。语量少，语音、语速适中，无明显的思维逻辑障碍，有悲观厌世观念，认为活着没什么意思，还不如死了好，存有关系妄想。注意力可。记忆无增强及减退，远、近记忆、即刻记忆均正常。近期有时有遗忘症状，对说过的话次日便无法回忆，错构、虚构及潜隐性记忆。智能一般，其理解力、计算力、分析判断力、逻辑推理能力均符合其阅历水平及所受教育水平。情感低落，焦虑，情感反应与内心体验协调。意志活动减退，不愿上学，不愿出门，不愿和人交流。对疾病有部分认识，

辅助检查

头颅CT检查未见明显异常。

初步诊断

伴有精神病性症状的重度抑郁发作

诊断依据

症状以情绪持续低落，精力减退，愉快感丧失为主，且存在幻听症状。病程超过14天。已经对患者正常学习人际交往造成明显损害。脑影像学检查，体格检查等排除器质性疾病引起的精神障碍。

鉴别诊断

精神分裂症：精神分裂症常见幻觉、妄想，本患者虽然有幻听，比如凭空听到父母评价他学习不好，但是幻听建立在情绪低落基础上，且幻听和妄想内容和情绪低落、想法消极、悲观相协调，妄想内容不泛化、不荒谬。情感反应是鲜明和协调的。而精神分裂症突出症状表现是精神活动的不协调，所以可以排除精神分裂症诊断。

诊治经过

入院后结合患者入院前所服药物。考虑患者青少年，因为舍曲林对青少年更安全，其他抗抑郁药对未成年人多为禁忌。所以应用新型抗抑郁药舍曲林改善情绪。考虑患者有幻觉、妄想症状，所以加用抗精神病药阿立哌唑对症治疗。经过6天的时间，逐渐将舍曲林加到治疗量，患者情绪好转不明显。考虑患者发病有明显的社会心理因素，所以合并心理治疗方法，采用认知行为治疗，每周2次，逐渐帮助患者认识到他的认知上的偏差，通过有代表性的例子及现实经历给予检验，帮助患者改善不良认识，对自己的评价更客观。患者情绪逐渐好转，和周围人交往增加。住院第18天左右时患者情绪已经接近往常，说已经很久没再凭空听到“声音”了，和父母的交流也变多了。

诊断结果

伴有精神病性症状的重度抑郁发作

本病例有一定的迷惑性，但也有一定的典型意义。其一，在诊断上他有幻听、多疑表现，而且得病后和周边人交往很差，有误诊精神分裂症的可能，但是通过多种方法和患者沟通后可以挖掘到患者的真实体验，他情绪低落是持续的，对现实生活的检验能力还是存在的；其二在治疗上，青少年往往面临自我同一性的形成关键时期，自我意识强，学习压力大，所以很多时候单纯药物治疗效果并不一定好，只要患者能配合就应尽可能的合并心理治疗方法。最后，虽然患者病情好转比较理想，但是抑郁症容易复发，如果父母的教育模式不改变，将是引起抑郁症复发的主要原因之一，所以医生和家属之间应该多沟通，家长应该通过孩子住院反思自己的教育方式和沟通模式，出院后多提供心理支持。