主诉

间断左上腹痛10余日，呕血伴黑便1日

现病史

约10日前无明显诱因出现间断左上腹痛，饥饿时明显，与体位无关，不放射至后背部，服用“奥美拉唑”可缓解。患者1日前饮酒后突发呕鲜血，量约1000ml,含血凝块和食物残渣，后排出3次柏油样便，量多伴周身大汗和心悸，头晕明显，无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,无畏寒发热，无意识丧失。于我院急诊查血常规:血红蛋白114g/L ↓，以上消化道出血收入我科

既往史

无特殊病史

查体

T：36℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：97/58mmHg
神清,贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双手无肝掌，未见蜘蛛痣。心肺听诊无明显异常。腹部地平，肠鸣音活跃，全腹无压痛，Murphy征阴性。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性,双下肢无水肿。

辅助检查

胃镜提示胃溃疡

初步诊断

胃溃疡并出血、失血性休克

诊断依据

青年男性患者，因间断左上腹痛10余日，呕血伴黑便1日入院，查体：血压97/58，神清,贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双手无肝掌，未见蜘蛛痣。心肺听诊无明显异常。腹部地平，肠鸣音活跃，全腹无压痛，Murphy征阴性。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性,双下肢无水肿。胃镜提示胃溃疡

鉴别诊断

食管静脉曲张破裂：该病威胁生命，呕吐物可呈咖啡渣样或大量鲜红色血样。因出血量大可出现心动过速和低血压等休克表现。伴有腹胀、黑便或无痛性便血(视出血速度及量的大小，从轻度的滴血到大量的直肠出血)。食管癌：食管癌的晚期表现为呕血和持续性胸痛，可放射到背部，伴有胸骨后饱胀感、严重的吞咽困难、恶心，呕吐和夜间反流和误吸、血痰、发热、打嗝、咽痛、黑便等。

诊治经过

入院后予以禁食水，微量泵入生长抑素、奥美拉唑，静脉补液等对症治疗。行急诊胃镜检查,内镜诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,胃体溃疡，查C14尿素呼气试验阳性。由于未见明显出血点，未予特殊治疗，继续予以药物保守治疗。次日凌晨4时患者再次呕血200ml,含血凝块,伴全周身大汗和心悸,测血压98/47mmHg,心率110次/分,急查白细胞7.76x 10%/L,血红蛋白74g/L↓,血小板338 x 10%/L,考虑急性失血合并失血性休克，再次行急诊胃镜检查,可见胃体后壁溃疡喷射性出血，予以钛夹三枚夹闭，出血即停止。内镜检查后予以输成分血，输入O型悬浮红细胞2u，冰冻血浆400ml。患者未再呕血，5日后大便转为黄色成形便，复查胃镜:胃窦多发溃疡(H2期)。予以四联抗幽门螺旋杆菌(阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾+奥美拉唑)，疗程为2周,后改为奥美拉唑单药服用4周,停药4周后复查C14尿素呼气试验阴性。

诊断结果

胃溃疡并出血、失血性休克

本例患者由于胃多发性溃疡出现呕血和黑便，并且住院期间出现失血性休克，危及生命，病情相当紧急而复杂。在我们医疗团队的及时处理下，从鬼门关抢救回一条年轻而鲜活生命，让我们非常有成就感。通过本患者的诊治，我有以下体会。第一：患者在第一次胃镜未见明确出血灶，再次呕血时及时复查胃镜检查方有阳性发现，通过及时有效的止血措施得以转危为安。我们在临床中经常遇到做检查却可能没发现阳性问题而需要同样的检查的，这有时让患者及家属不理解，这就需要我们和他们及时沟通，让他们重复理解病情，这样才能很好配合我们工作。 第二：本例患者通过实施内镜下金属钛夹钳夹术，取得了良好止血效果。目前国内外学者都比较公认的诊治手段有内镜治疗、介入治疗和手术切除。内镜下治疗方法包括金属钛夹钳夹术、黏膜下注射药物、高频电凝和血管栓塞等。金属钛夹钳夹术是目前消化道出血止血的首选治疗方法，主要适用于直径在2-3mm的血管破裂出血、局灶性出血及消化性溃疡出血，具体操作方法是对准出血小动脉夹2-3个钛夹，必要时可辅以黏膜下注射或局部喷洒止血药物等，大多数患者能一次止血成功。