主诉

反复右上腹痛1月余

现病史

患者1月余前无明显诱因出现腹部疼痛，以上腹部为主，呈阵发性胀痛，伴呕吐，呕吐胃内容物多次，呕吐物为进食物，伴畏寒，无发热，无皮肤粘膜黄染，无排白陶土样大便，无尿黄，无腹泻、血便，无胸痛、咳嗽。曾多次就诊于当地医院予对症治疗后病情可缓解（具体治疗不详）。半月余前曾在我院住院治疗，诊断“胆囊结石并急性胆囊炎”，予抗感染、护胃、镇痛等对症处理后症状好转出院。出院后患者腹痛反复发作，今为进一步诊疗遂由家人送至我院急诊就诊，急诊查上腹部CT考虑胆囊结石并胆囊炎（未见具体报告）。予抗感染、护胃、对症治疗后，拟“胆囊结石并急性胆囊炎”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠一般，胃纳较差，大小便通畅正常，近期体重无明显减轻。近期无新冠疫区接触史。

既往史

自诉2016年诊断诊断“脑梗塞”于外院治疗，愈后良好，规律服用瑞舒伐他汀钙片治疗；2年前诊断“糖尿病”，现规律服用“盐酸二甲双胍片0.25g tid”治疗，具体血糖控制不详。 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认精神疾病史，否认手术，否认外伤，输血史 ， 否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：162/99mmHg
发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，全身浅表淋巴结无肿大。头颅：无畸形、压痛、包块， 无眼睑水肿。结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，口唇无发绀，颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺正常，胸廓正常，双肺 呼吸音清晰，双肺 无干湿性啰音。心前区无隆起，心界正常，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，全腹无反跳痛，腹部无畸形、压痛、包块。肝脏未触及，脾脏未触及，胆囊未触及，Murphy氏征阳性，双侧输尿管点压痛（-）。肝脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。双侧腹股沟未见及肿物。脊柱正常生理弯曲 四肢活动自如，双膝反射、肱二头肌、肱三头肌反射正常，巴彬斯基征、戈登征、克氏征阴性。

辅助检查

WBC:8.87*10*9/L,PCT:174.51NG/ML,5.14CT检查提示：气腹（自阅片）,5-14腹腔引流液培养结果回报提示：铜绿假单胞菌，药敏：美罗培南,术后病理示：1.（横结肠距切缘5cm处）部分肠壁粘膜下、肌层及浆膜外均见出血，并见血肿形成。2.（横结肠距切缘1.5cm处）腺瘤性息肉。

初步诊断

横结肠穿孔,感染性休克,急性弥漫性腹膜炎,结肠肝曲、横结肠炎伴出血,心房扑动,胆囊结石伴有急性胆囊炎,中度贫血,慢性阻塞性肺疾病并感染,2型糖尿病,低钠血症,低蛋白血症,脑梗死后遗症,结肠腺瘤性息肉

诊断依据

反复右上腹痛1月余,查体：皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，全腹无反跳痛，腹部无畸形、压痛、包块。肝脏未触及，脾脏未触及，胆囊未触及，Murphy氏征阳性，双侧输尿管点压痛（-）。肝脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。WBC:8.87*10*9/L,PCT:174.51NG/ML,5.14CT检查提示：气腹（自阅片）,

鉴别诊断

一、出现腹痛的时候，如果是左侧下腹部疼痛，比较常见的是肠炎或者是结肠炎这一类的疾病。 二、如果出现右侧下腹部疼痛，多数见于阑尾炎。

三、如果小腹部正中央疼痛的时候，如果是女性多见于盆腔炎，输卵管炎或者是子宫内膜炎这一类的疾病。如果是男性出现小腹部正中疼痛多数见于列腺炎、前列腺增生或者是前列腺钙化、精索静脉曲张这一类的疾病会容易导致这个部位的疼痛，这需要注意区分。

诊治经过

入院后予禁食、抗感染、补液对症治疗后腹痛、腹胀症状好转。2021-5-14 3:30分出现腹痛加重。完善CT检查提示：气腹（自阅片），遂征得家属知情同意后，急诊送手术室行剖腹探查术，术中见“结肠脾区肿瘤，横结肠穿孔”，遂行“横结肠切除+周围淋巴结清扫+升结肠单腔造瘘+降结肠近端封闭+广泛肠粘连松解术”，术程顺利，术后考虑病情危重，并征得家属同意后于2021-5-14 11:35分转入GICU监护治疗。转入后予机械通气、补液扩容、禁食、胃肠减压、镇痛、止血、护胃、美罗培南+万古霉素抗感染、维持内环境稳定等治疗。5-14腹腔引流液培养结果回报提示：铜绿假单胞菌，药敏：美罗培南，美罗培南+万古霉素抗感染，血必净100ml/bid清除炎症介质，S。5-18停用万古霉素，并遵术者查房意见予鼻饲糖盐水；5-20停用呼吸机；5-21拔除气管插管；5-22回我科继续治疗，予禁食，抗感染、护肝、镇痛、护胃、调节电解质等对症治疗；现患者无腹痛腹胀，大便通畅，流质饮食，密切关注病情变化。遵嘱执行。

术后病理示：1.（横结肠距切缘5cm处）部分肠壁粘膜下、肌层及浆膜外均见出血，并见血肿形成。2.（横结肠距切缘1.5cm处）腺瘤性息肉。积极治疗后患者于6月10日出院。

诊断结果

横结肠穿孔,感染性休克,急性弥漫性腹膜炎,结肠肝曲、横结肠炎伴出血,心房扑动,胆囊结石伴有急性胆囊炎,中度贫血,慢性阻塞性肺疾病并感染,2型糖尿病,低钠血症,低蛋白血症,脑梗死后遗症,结肠腺瘤性息肉

感染性休克是最常见、发病机制相对复杂、死亡率高的重症疾病，因此给临床带来跟多难题。其病理生理变化尤为复杂，治疗上比较困难，目前除了对抗感染之外，患者还常常要应付随之而来的凝血功能紊乱、器官功能障碍等等。该患者因肠穿孔导致腹腔感染，从而进展成感染性休克，在此过程中，控制炎症显得尤为重要，防止炎症进一步扩散、也能预防凝血障碍和保护器官功能。必净能有效拮抗内毒素，清除炎症介质，保护血管内皮，改善凝血功能，联合抗生素使用能达到1+1大于2的效果，能更好地解决临床相关问题。