主诉

肠镜发现肛门肿物16天

现病史

患者自述2年前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，餐后加重，伴腰背部放射性痛，伴嗳气，无发热、无腹泻，至当地医院就诊，予药物治疗（具体不详）后，症状稍缓解，未做检查。16天前腹胀加重，遂至我院就诊，行肠镜检查发现肛门肿块，未做任何治疗，今为求进一步诊治，遂来我科门诊就诊，门诊以“肛门肿物”收住入院，病程中患者精神、饮食差，睡眠尚可，大便正常，小便次数增多，一天约6-7次，体重无明显变化。

既往史

平素健康状况：良好；曾患疾病和传染病史： 否认心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病史；预防接种史：不详； 过敏史：无；外伤史：否认；手术史：11年前于当地县人民医院行“子宫全切术”，术中同时行“阑尾切除术”。

查体

T：37.2℃，P：74次/分，R：22次/分，BP：130/98mmHg
一般情况可，全身浅表淋巴结未触及肿大，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，心肺查体未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。肛门可触及一0.5cmX1cm大小肿物。

辅助检查

1.我院肠镜检查：

a.肛门乳头状突起性质待查（肛乳头状瘤？黑色素瘤？）；

b.内痔；

c.回肠末端及结直肠粘膜未见异常。

2.病理报告：

a.皮内痣；

b.黑色素瘤。

初步诊断

肛门肿物

诊断依据

1.主诉：患者因“肠镜发现肛门肿物16天”入院；

2.查体：肛门可触及一0.5X1cm大小肿物。

3.辅助检查：

我院肠镜检查：1.肛门乳头状突起性质待查（肛乳头状瘤？黑色素瘤？）；2.内痔；3.回肠末端及结直肠粘膜未见异常。

病理报告：1.皮内痣；2.黑色素瘤。

鉴别诊断

①直肠息肉：直肠下端的息肉可在排便时脱出肛门，呈鲜红色，便后可自行回缩。直肠指检可及圆形，实质性，带蒂可活动肿物。

②痔：无痛性间歇便后出鲜血是内痔的常见症状。直肠指检可及带蒂或不带蒂柔软肿物。血栓性外痔可见肛周暗红色长条圆形肿物，皮肤水肿，质硬，压痛明显。

③直肠脱垂：主要症状为有肿物自肛门脱出，随脱垂加重，可有肛周皮肤湿疹、瘙痒，常有便秘出现。内脱垂常无明显症状，行肠镜检查可发现。

诊治经过

入院后完善相关检查， 我院肠镜检查：

1.肛门乳头状突起性质待查（肛乳头状瘤？黑色素瘤？）；

2.内痔；

3.回肠末端及结直肠粘膜未见异常。

病理报告：

1.皮内痣；

2.黑色素瘤。排外手术禁忌后，全麻下行“经肛门病损切除术”，术后安返病房，生命体征平稳，予抗感染、化痰、营养支持等对症治疗，可予抗凝治疗，密切观察患者生命体征，每日换药，现患者术后恢复可，今日拔除肛管，予以出院。待病检结果回报后在制定后续治疗方案。

诊断结果

1.肛门肿物（黑色素瘤）； 2.内痔

黑色素瘤是一种起源于黑素细胞的皮肤恶性肿瘤，可发生于正常皮肤，也可由色素痣恶变形成。该病病因不明，起病隐袭，恶性程度高、易转移、预后差，约占皮肤恶性肿瘤的1%。恶性黑色素瘤可见于任何年龄，多见于中、老年人，好发于白色人种、30岁以上的成年人、曾受到X线照射的人群、经常受到紫外线照射的人群。目前黑色素瘤的病因尚未明确，可能与种族与遗传、烧伤以及外伤和刺激有关，已发现一些可以增加发病的诱因，如过多紫外线暴露、黑色素瘤家族史、某些疾病或药物影响等。皮肤恶性黑素瘤的临床症状包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等，一般来讲，黑素瘤的症状与发病年龄相关，年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大，老年患者一般表现为皮损出现溃疡，通常提示预后不良。早期患者建议原发灶手术切除，对于肿瘤厚度大于1mm或者溃疡的患者推荐进行前哨淋巴结活检。晚期患者除了手术切除肿瘤外，还推荐区域淋巴结清扫。黑色素瘤患者日常生活中要注意皮肤的清洁卫生，保持干燥、洁净。注意心情不要过分紧张，避免加重病情。