主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

X片示：1、右侧髋臼粉碎性骨折；2、右侧耻骨上支骨折

初步诊断

诊断依据

老年男性，跌倒致伤右髋伴疼痛1天。

脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阳性；右髋肿胀,压痛,活动受限,右下肢感觉正常,足背动脉搏动有力,余肢体（-）。

X片：1.右侧髋臼粉碎性骨折；2.右侧耻骨上支骨折。

鉴别诊断

病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；

陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊予右下肢皮肤牵引，限制右侧髋关节活动，保留导尿，生命体征监护，予羟乙基淀粉500ml，qd扩容补液治疗、甘露醇250ml，qd消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）；

术前检查检验结果正常，相关术前检查无明显手术禁忌，结合右侧髋关节三维CT，右侧侧髋臼粉碎性骨折有手术指征，右侧耻骨上支骨折不需要手术治疗，于入院后第五天在全麻下行右侧髋臼粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利。

现患者康复可，切口已愈合，右髋疼痛、活动明显改善，复查骨盆平片示：右髋臼骨折内固定复位后复查：内固定器在位，位置良好。2周后切口愈合可，无红肿无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

本例患者髋臼骨折涉及前壁前柱以及后壁后柱，前壁和前柱的骨折需要使用髂腹股沟入路，手术需要通过三个窗口，外侧窗口显露髂窝，中间窗口进入骨盆缘，内侧窗口显露耻骨支和耻骨后。在暴露过程中需要避免损伤股动静脉以及股神经，另外手术操作需要轻柔，不要对股动静脉过多的牵拉，以免导致后期导致股动静脉的血栓的形成以及导致淋巴水肿的现象。

术中对于钢板需要充分塑形，如果不能服帖骨折端，则螺钉固定后可能会导致骨折的移位，注意螺钉的长度以及方向，以免将螺钉打入关节腔内。后侧入路暴露过程中主要是避免对坐骨神经的损伤，术中需要将髋关节处于过伸位置，减轻对坐骨神经的牵拉，在清理碎骨片时候需要注意轻柔，部分患者坐骨神经被碎骨片卡压，清理过程中容易损伤坐骨神经。此入路后期有发生异位性骨化的可能，所以需要对术野进行仔细的冲洗，对术野有明显的挫伤的软组织进行清除。髋臼是髋关节的重要组成部分，由于髋关节负重大，活动度大，因此很容易发生损伤。而髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨坐骨或髂骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。髋臼骨折主要表现为髋关节局部疼痛及活动受限，髋臼骨折时可能并发有盆腔内大出血、尿道或神经损伤，以及骨盆环的断裂和同侧下肢骨折。本例患者就是跌倒导致的右侧髋臼的粉碎性骨折，有明显的移位，需要考虑手术治疗。取右髋后外侧弧形切口,逐层进入髋臼后缘，见髋臼后缘骨折，断端错位明显，关节面不平，清除断端积血及软组织，复位骨折块，于后侧置两块钢板以及合适螺钉固定，透视示骨折复位佳，螺钉长度合适，取髂腹股沟弧形切口，逐层进入髋臼前缘断端，复位断端，于前侧置钢板以及螺钉固定 ，后缝合切口。