主诉

反复胸闷 1 月。

现病史

患者 1 月前无明显诱因下反复出现活动后胸闷不适，位于心前区，为憋闷感，阵发性发作，每次持续 5-10min 可缓解，伴头晕，无明显胸痛，无后背部、左上肢放射痛，无心悸气促，无发热，无咳嗽咳嗽，无头痛，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阵发性呼吸困难，因症状反复发作，患者 4 天前至我院就诊，查胸部 CT ：两肺少许纤维灶，两肺纹理增强，冠状动脉钙化，附见肝多发囊性灶。心电图：正常心电图。栓溶二聚体、心肌标志物、 B 型钠尿肽前体基本正常。现为进一步治疗，拟 “ 冠心病 ” 收入院。 发病以来，患者精神、食欲可，睡眠一般，大小便正常，体重无变化。

既往史

否认既往高血压、糖尿病、脑卒中、消化道出血、慢性支气管炎等其他疾病史。

查体

T：36.4℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：137/71mmHg
发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，呼吸正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，无皮疹及疱疹。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟不对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，未扪及震颤，心浊音界无明显扩大，心率 82 次 / 分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波。全腹软，无压痛，无 反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性

辅助检查

05.15 胸部 CT ：两肺少许纤维灶，两肺纹理增强，冠状动脉钙化，附见肝多发囊性灶。心电图：正常心电图。随机葡萄糖 7.88mmol/L↑ ；血常规、 C 反应蛋白、肝肾功能、电解质、栓溶二聚体、心肌标志物、 B 型钠尿肽前体基本正常。
（ 05.18 ）心超：左室舒张功能欠佳。
（ 05.18 ）心电图：正常心电图。
(05.21-22) 动态血压： 24h 平均压 125/70mmHg ，白天平均压 133/76mmHg ，夜间平均压 112/62mmHg ，清晨血压 127/73mmHg 。
(05.21-22) 动态心电图：窦性心律，最快 98 次 / 分，最慢 47 次 / 分，平均 61 次 / 分，小于 50 次 / 分的心率占 2.3% 的总心搏时间。 42 个室早， 23 个房早。没有超过 2.0 秒长间歇发生。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。

诊断依据

冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ：患者，男性， 58 岁，既往吸烟史，存在冠心病危险因素，此次因 “ 反复胸闷 1 月。 ” 入院。 2021.05.15 我院胸部 CT ：两肺少许纤维灶，两肺纹理增强，冠状动脉钙化，附见肝多发囊性灶。心电图：正常心电图。栓溶二聚体、心肌标志物、 B 型钠尿肽前体基本正常。查体：血压 143/81mmHg ，神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处，范围无弥散，心界无扩大，心率 82 次 / 分，律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。故诊断，患者一般体力活动轻度受限，故考虑该心功能分级。

鉴别诊断

1.高血压性心脏病：可有胸闷、气促、心界扩大、心房颤动， EKG 无左心室高电压表现，心超可见特征性表现。

2.肥厚型心肌病：该类患者可有反复发作的胸闷、胸痛，心电图可见室壁肥厚征象，可有广泛导联 ST 段压低，心超可见室壁增厚，部分患者可有流出道梗阻征象。

诊治经过

患者入院后予

1.内护 II 级，低盐低脂饮食，监测血压，吸氧 prn ；

2.抗血小板聚集：阿司匹林；

3.调脂稳定斑块：阿托伐他汀；

4.营养心肌、改善循环：力素、丹参多酚酸；

5.改善头晕：倍他司汀。

2021.05.19 造影见冠脉呈均势型； LM ：未见明显狭窄； LAD ：中段肌桥样改变，收缩期压缩率 50% ，舒张期恢复，血流 TIMI3 级； LCX 中段狭窄 30% ，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。 5F 猪尾巴导管行左心室造影：室壁运动未见明显异常，左室压力 160/13mmHg ，测 LVEF70% 。经积极治疗患者症状好转，无胸闷，胸痛，睡眠可，住院 7天，经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。

此例患者，高龄老年人，有反复胸闷不适，查心电图，心肌标志物正常，入院完善冠脉造影考虑冠心病，稳定性心绞痛，予以积极治疗后好转。老年患者出现胸闷的症状，需要考虑以下几种疾病的可能性：

一、心绞痛，在劳累、情绪激动等诱因后出现的胸闷、胸痛伴有大汗，休息含服硝酸甘油症状可以缓解，需要考虑心肌缺血，有心绞痛存在的可能性。

二、心功能不全，活动后或夜间睡眠中出现的胸闷及呼吸困难，休息或夜间坐起后症状可以缓解，伴有尿量的减少及下肢浮肿，需要除外心功能不全的可能性。

三、呼吸功能的障碍，包括慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、气胸等，需要到呼吸科进行鉴别诊断。冠心病的检查方法有以下几种：

1.心电图：心电图是检查心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法；

2.冠脉CTA：即将造影剂经静脉注射至全身，通过CT检查来观察冠状动脉狭窄程度及部位；

3.冠状动脉造影术：冠状动脉造影术是诊断冠心病的金标准，通过穿刺桡动脉或股动脉，直接将造影剂注入冠状动脉以观察冠状动脉狭窄程度及部位。