主诉

腹痛3天。

现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹钝痛，逐渐加重，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热等，就诊于当地医院，腹部CT平扫示：胆囊结石，胆总管扩张结石。给予止痛治疗后，疼痛明显好转。为行进一步诊治，就诊于我院，门诊以“胆总管结石”收入院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。

既往史

20年前行阑尾切除术。

个人史

无特殊

查体

T：35.6℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：139/78mmHg
一般情况可，精神可，神志清楚；双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未及杂音。腹部平坦，右下腹见一长约10cm陈旧手术瘢痕，腹平坦，腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及异常包块，Murphy征阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

肝功:总蛋白 59.03g/L,总胆红素 22.82umol/L。肾功:尿酸 429.00umol/L。癌胚抗原 3.69ng/mL。腹CT平扫：胆囊结石，胆总管扩张结石。胰胆管MR造影成像(MRCP) 胆总管结石伴胆系轻度扩张可能。除外禁忌后，行经内镜逆行胰胆管造影：造影示胆总管扩张直径约12mm，其内可见4枚充盈缺损，可移动，呈不规则形，大者大小约10×12mm。胆总管多发结石，完成网篮取石+球囊取石+鼻胆管引流术。

初步诊断

胆总管结石,胆囊结石,高尿酸血症,阑尾切除术后

诊断依据

1.腹痛3天。 2.辅助检查：肝功:总胆红素 22.82umol/L。肾功:尿酸 429.00umol/L。腹部CT平扫：胆囊结石，胆总管扩张结石。胰胆管MR造影成像(MRCP) 胆总管结石伴胆系轻度扩张可能。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：常在饮酒、暴饮暴食后诱发，疼痛呈持续性中上腹部剧痛，有时呈刀割样痛，伴腰背部放射，弯腰抱膝位可减轻。常有恶心呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。多数患者有中度以上的发热。患者血、尿淀粉酶常明显升高;血淀粉酶大于正常值3倍便可确诊。B型超声波检查可见胰腺呈弥漫性或局限性肿大，CT或MRI检查也可发现胰腺周围渗出等对诊断均有重要价值。

2.消化性溃疡穿孔：上腹部剧痛并迅速遍及全腹，体检发现腹肌板样强直，全腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现膈下游离气体。结合既往有溃疡病史等诊断不难确定。

3.心绞痛或急性心肌梗死：少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，严重时常有烦躁不安、出冷汗，有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。

4.胆道蛔虫症：单纯的胆道蛔虫症多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐，甚至有呕吐出胆汁者，也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言，根据疼痛特点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。

诊治经过

1.完善血常规提示胆红素升高。CT提示胆总管结石，胆囊结石。

2.入院后完善相关检查，除外禁忌后行ERCP，完成网篮取石+球囊取石+鼻胆管引流术。术后患者安返病房，予禁饮食，给予奥美拉唑20mg bid iv抑酸、头孢他定2g q12h iv抗感染治疗3天。术后患者无腹痛、发热等，查淀粉酶正常，逐渐过渡至流食出院。建议患者肝胆外科就诊，行胆囊切除手术。

诊断结果

胆总管结石,胆囊结石,高尿酸血症,阑尾切除术后

胆总管结石急性发作时表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，有时伴有发热、梗阻性黄疸表现，如皮肤巩膜黄染，尿色加深，大便为陶土样便。查体可见右上腹有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，有的可扪及肿大而有触痛的胆囊。辅助检查结果可有白细胞、中性粒细胞升高，肝功提示以直接胆红素升高为主的总胆红素升高，转氨酶升高，腹部B超及CT可明确诊断。该患者为中年，临床表现为腹痛3天，辅助检查提示胆红素升高，CT提示胆总管结石，胆囊结石，诊断胆总管结石明确。治疗上，该患者行ERCP取石，过程顺利，经抑酸、补液、抗感染治疗后，腹痛缓解，予出院。