主诉

女性,71岁
体检发现肝脏内肿物一周余。

现病史

患者缘于一周前，在当地卫生院行健康体检时行腹部B超发现肝脏内有一包块，因无明显自觉不适，未予诊治，其子女担心病情恶化今日送我院行进一步检查确诊，我科以“腹部占位性病变”收入我科。 病程中，患者精神、食欲及睡眠欠佳，二便尚可，体重及体力无明显下降。

既往史

有“高血压”病史5年余，平素以口服“硝苯地平缓释片Ⅱ”控制血压，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：36.6℃，P： 64次/分，R：20次/分，BP：171/100mmHg
神志清楚，精神尚可，发育正常，自然面容，营养一般，查体合作，对答切题。 全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。鼻腔通畅，鼻翼无煽动，颈软，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧，触之无抬举感，心浊音界无扩大，心律64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，四肢活动正常，双下肢无浮肿,生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查： 腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征（-），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

胆道MRI检查报告：胆囊结石，肝总管、胆总管多发异常信号考虑为结石，伴低位胆道梗阻

初步诊断

胆总管结石并阻塞性黄疸

鉴别诊断

急性胰腺炎：本病疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血尿淀粉酶显著升高，B超等检查可进一步明确诊断。

诊治经过

1、完善相关辅检，进一步明确诊断。2、暂行抗感染、护肝、护胃及对症治疗。3、必要时行手术治疗。

诊断结果

胆总管结石并阻塞性黄疸

在气管插管全身麻醉下行胆总管切开取石、T型管引流术”。术中探查见：肝脏外观较灰暗,胃、小肠、胰腺外观及质地正常，胆总管扩张明显，管径约1.8cm，胆总管下段及肝总管内有多枚结石，最大一枚约2.0cm×2.5cm，胆汁黏稠，无脓性絮状物。充分暴露胆总管，于胆总管前壁缝二根牵引线，针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约2cm，取出结石，用胆道探子向下探查证实胆总下段通畅，8号无菌导尿管自由通过，向上探查肝总管、左右肝管通畅，并插入8号无菌导尿管冲洗，取20号“T”型管，裁剪合适后置入切开的胆总管，缝合胆总管，检查无胆汁漏出，充分止血，冲洗腹腔，于温氏孔处置多孔引流管一根，清点器械及纱布等无误后顺次缝合手术切口。注意观察生命体征变化、手术切口及腹部各引流管引流情况。