主诉

黑便、呕血1月余。

现病史

患者1月余前无明显诱因出现柏油样黑便，共3-4次，总量约500mL，呕血1次，为咖啡样胃内容物，量约50mL，伴恶心、乏力、头晕，无腹胀、腹痛、腹泻，无胸闷、憋气、呼吸困难，至胶州中心医院就诊，查血红蛋白64g/L,凝血酶原时间 15s,白蛋白 29g/L,CEA、AFP、CA125、CA19-9未见明显异常，给予禁饮食、补液、抑酸、止血、输血等治疗，患者未再排黑便，恶心、乏力、头晕等症状缓解后出院。现为行进一步治疗收入我科。自起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，小便正常，体重下降约4kg。

既往史

乙型肝炎病史20年，现口服恩替卡韦治疗。乙型肝炎肝硬化13年，曾出现黑便3次，保守治疗好转。肺结核病史30余年，已治愈。10年前因“脾功能亢进” 行脾脏切除术 。无食物、药物过敏史。

个人史

无特殊

查体

T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：130/75mmHg
神志清，精神一般，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查

入院后完善相关检查：血常规:血红蛋白 75g/L↓。肝功:白蛋白 31g/L↓。电解质: 血钙 2.07mmol/L↓。血凝常规:D-二聚体 590ng/mL,PT-比值 1.25INR,PT百分比活度 76%,纤维蛋白原 1.43g/L↓,凝血酶时间 19.20sec。肾功、粪便常规分析+隐血试验、电解质、血磷、空腹血糖未见明显异常。上腹部CT动态增强扫描：肝硬化 脾脏术后，肝内钙化灶，门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张，双肾囊肿；门静脉CT血管造影： 门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。除外禁忌后行内镜治疗：食管距门齿20cm始至贲门见4条曲张静脉，呈结节状，最大直径约12mm，曲张静脉表面呈红色，可见红色征，未见血栓，食管腔内无血迹；贲门：齿状线清晰，距门齿40cm，可见曲张静脉；胃底：胃底小弯侧见3处曲张静脉，均呈团块状，小弯侧一处与贲门连续，表面未见出血征象；以注射针多点注射组织胶+聚桂醇，注射后曲张静脉明显实变，食管5点注射聚桂醇，注射后曲张静脉明显实变。食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病，完成食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术。术后安返病房，给予禁饮食24小时、补液、奥美拉唑20mg bid iv抑酸、头孢他定2g q12h iv预防性抗感染治疗3天，患者过渡至流食，病情平稳，予出院。

初步诊断

1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后 5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿 7.门脉高压性胃病

诊断依据

1.黑便、呕血1月余。

2.既往史：乙型肝炎病史20年，现口服恩替卡韦治疗。乙型肝炎肝硬化13年，曾出现黑便3次，保守治疗好转。10年前因“脾功能亢进” 行脾脏切除术。

3.查体：贫血貌。

4.辅助检查：血常规:血红蛋白 75/L。血凝常规:D-二聚体 590ng/mL,PT-比值 1.25INR,PT百分比活度76.00%,纤维蛋白原1.43g/L,凝血酶时间 19.20sec。上腹部CT动态增强扫描：肝硬化 脾脏术后，门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张，双肾囊肿。门静脉CT血管造影： 门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。胃镜：食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病

鉴别诊断

1.食管胃静脉曲张破裂出血：骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，出血量大（一次可达500-1000ml）时伴有周围循环衰竭表现，呕血可反复发作；多有慢性乙型或丙型肝炎、肝硬化病史；体检可有贫血、脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等，实验室检查可见肝功能异常等。

2.消化性溃疡并出血：常有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛可缓解。主要表现为黑便，少量出血仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。胃镜检查可确定溃疡部位、大小，结合病理学检查可鉴别良恶性溃疡。

3.急性胃粘膜病变：起病急骤，常以出血为首发表现。多有诱因，如大量饮酒、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后、服用用激素或NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物等。胃镜下病变呈多发性糜烂或多发浅表溃疡。出血可在短期内反复发生，但短期内迅速愈合，急诊胃镜检查可明确诊断。

4.胃癌并出血：很少大量出血，多为少量持续出血，大便潜血持续阳性，有时溃疡型胃癌可引起大量出血。多见于中老年，可伴食欲不振、进行性消瘦及贫血等。体检可触及上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）。胃镜和病理组织学检查可明确诊断。

5.食管贲门粘膜撕裂综合症：多有剧烈呕吐或干呕病史，胃内压急升，继而贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂引起大出血。急诊内镜检查明确诊断。

诊治经过

1.完善血常规提示中度贫血，肝功提示白蛋白稍低，凝血提示PT延长，纤维蛋白原低。上腹部CT动态增强扫描：肝硬化 脾脏术后，门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。门静脉CT血管造影：门静脉血栓形成并海绵样变、广泛侧支循环形成及食管胃底静脉曲张。胃镜：食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病。诊断乙型肝炎肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血。

2.入院后行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术+胃底静脉曲张组织胶注射术。术后安返病房，给予禁饮食24小时、补液、奥美拉唑20mg bid iv抑酸、头孢他定2g q12h iv预防性抗感染治疗3天，患者过渡至流食，大便为黄色软便，无恶心、呕吐、乏力、头晕等不适，病情平稳，予出院。出院后继续给予雷贝拉唑1片 qd（餐前）、替普瑞酮1片 tid（餐后）、磷酸铝凝胶1包 tid po。出院3月后复查胃镜。

诊断结果

1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 2.乙型肝炎肝硬化 3.中度贫血 4.脾切除术后 5.门静脉血栓形成 6.双肾囊肿 7.门脉高压性胃病

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻合术后吻合口附近的空肠上段病变所致出血也属这一范围。 急性上消化道出血常见的原因为胃、十二指肠溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌、食管贲门撕裂综合征等。 当出血量在短时间内超过1000mL或超过循环血量的20%时，可引起周围循环障碍，严重者可危及生命。对急性上消化道出血的患者争取在24小时内行内镜检查，可明确诊断。 原则上应该尽快明确出血部位及病因，针对病因及出血量、出血部位选择相应的治疗方案。 急性上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取措施积极进行抢救治疗，首要治疗措施为积极抗休克、迅速补充血容量治疗。 该患者为中年男性，临床表现为黑便、呕血1月余。既往乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化，脾脏切除术。辅助检查结果提示中度贫血，白蛋白稍低，凝血差。上腹部增强CT提示肝硬化 脾脏术后，食管胃底静脉曲张。胃镜示食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病。诊断乙型肝炎肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血明确。该患者经禁食水、抑酸、补液、止血、输血等支持治疗后，消化道出血停止，并行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术、胃底静脉曲张组织胶注射术。术后逐渐过渡至流食后出院。