主诉

右肩部外伤疼痛1天

现病史

该患者于昨日摔伤后致右肩部疼痛，活动受限，今日来我院求治，门诊检查后以右肱骨近端骨折合并肩关节脱位收入院治疗，现症：右肩疼痛，畸形，活动受限。饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

查体

辅助检查

右肩片示：右肱骨大结节骨折合并肩关节脱位，前下方脱位，对位对线差。

初步诊断

右肱骨大结节骨折合并肩关节脱位

诊断依据

右肩外伤，右肩畸形，空虚，活动受限。右肩片示：右肱骨大结节骨折合并肩关节脱位，前下方脱位，对位对线差。

鉴别诊断

病史及放射线片可鉴别，明确骨折。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、离子、出凝血时间、右肩X线片等），给予一级护理，低盐低脂饮食，（5小时后普食）结合右肩X线片可明确诊断：右肱骨大结节骨折合并肩关节脱位。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，术晨禁食水，于入院第二天在颈丛神经阻滞麻醉下行右肱骨大结节骨折切开复位内固定术，手术顺利。
术后右肩外展架固定制动，给予0.9%氯化钠注射液150ml加入单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入地塞米松10mg日1次静点，5%葡萄糖150ml加入克林霉素0.6g日2次静点。切口定期碘伏换药。经治疗切口愈合良好，病情稳定，拆线后予以出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右肱骨大结节骨折合并肩关节脱位

本例患者摔伤后致右肩疼痛， 畸形，活动受限，结合查体及右肩X线片明确诊断为右肱骨大结节骨折合并肩关节脱位，选择行右肱骨大结节骨折切开复位接骨板螺钉内固定术治疗。
术后患者安返病房，去枕平卧6小时，监测患者的生命体征，密切观察患肢血供、感觉、肿胀、皮肤色泽情况，同时观察手术切口有无红肿渗出,保持切口敷料清洁干燥，及时换药，避免伤口感染。术后患肢给予右肩外展架固定制动，将肩、肘、腕关节固定于功能位。患肢处于抬高位，有利于消肿止痛，同时可以避免肢体重量的牵拉，避免出现骨折分离移位。移动患者时动作要轻柔准确，防止疼痛加重。
术后早期功能锻炼非常重要，有利于肿胀消退，避免出现肌肉废用性萎缩以及关节粘连或强直。建议术后第二天指导患者进行手及前臂的屈伸活动，2周左右可进行内收、内旋锻炼，并逐渐加大活动量和活动范围，肘关节功能锻炼以主动活动为主。1月内禁止肩关节主动及被动活动，注意保护肩关节避免再次受伤。定期拍片复查，了解骨折愈合情况及是否存在移位，恢复期间饮食上需要多吃富含蛋白质和钙质的食物，促进骨痂生长。