主诉

外伤后右大腿肿痛畸形2小时。

现病史

该患者于2小时前不慎滑倒，伤及右大腿，导致肿痛，畸形，活动受限，到当地医院拍片后诊断为右股骨干粉碎性骨折。为求进一步手术治疗急来我院，经门诊检查并阅片后，以右股骨干粉碎性骨折收入院，现症：右大腿肿痛，活动受限，饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。26岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.4℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：127/79mmHg
T:36.4℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:127/79/mmhg。一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 专科情况：平车推入病房。颈胸腰椎无明显畸形及压、叩痛，活动可。骨盆挤压分离实验（-）。右下肢短缩，屈曲，外旋畸形，在腿中下端近膝关节处肿胀，局部可见少量淤血，局部皮温稍高，压痛明显，纵向叩击痛（+），髋关节活动因疼痛无法检查。右膝、踝关节活动无明显受限。双下肢肌力、肌张力、感觉未见明显异常，足背动脉搏动良好。

辅助检查

自带X线片：右股骨干骨折，断端移位明显。

初步诊断

右股骨干粉碎性骨折

诊断依据

外伤后右大腿肿痛畸形 2小时，平车推入病房。颈胸腰椎无明显畸形及压、叩痛，活动可。骨盆挤压分离实验（-）。右下肢短缩，屈曲、外旋畸形，大腿中下端近膝关节处肿胀，局部可见少量淤血，局部皮温稍高，压痛明显，纵向叩击痛（+），髋关节活动因疼痛无法检查。右膝、踝关节活动无明显受限。双下肢肌力、肌张力、感觉未见明显异常，足背动脉搏动良好。X线片示：右股骨干骨折，断端移位明显。

鉴别诊断

1、病理骨折：多见于老年人，因既往肿瘤疾病骨转移而在遭受轻微外力后即发生骨折，X线多可见局部骨质破坏，与本患不符。 2、软组织挫伤：可出现下关节活动时疼痛活动受限症状，局部红肿热痛，X线无骨折明确征象，与本患X线表现不符。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、X线片等），给予一级护理，普食，结合X线可明确诊断：右股骨干粉碎性骨折。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，术晨禁食水，于入院第二天在硬膜外连续镇痛麻醉下行右股骨干骨折切开复位钢板内固定术，手术顺利。 术后右下肢支具外固定，给予头孢地嗪钠1.0g兑入0.9%氯化钠注射液100ml日2次静点，抗感染治疗；大株红景天10ml兑入5%葡萄糖150ml日1次静点，活血化瘀治疗；复方三维B2支兑入5%葡萄糖150ml日1次静点，营养神经治疗；地塞米松5mg兑入0.9%氯化钠注射液100ml日1次静点，抗炎消肿治疗。切口定期碘伏换药。 治疗2周后切口愈合良好拆线，现患者病情好转，右大腿软组织肿胀减轻，皮肤感觉正常，末梢血运良，各足趾活动正常，予以出院。出院后右下肢继续支具外固定，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右股骨干粉碎性骨折

本例患者外伤后右大腿肿痛畸形 2小时，压痛明显，活动受限，结合查体及X线片明确诊断为右股骨干骨折。骨折移位明显，属于不稳定性骨折，选择行右股骨干骨折切开复位钢板内固定术治疗。 术后右下肢支具外固定，保持肢体外展中立位，术后24小时内需要密切观察患者的生命体征，观察切口敷料渗血、渗液情况，观察肢体远端有无发凉、发紫情况。保持敷料清洁干燥，如果有明显的渗血，需要及时的给予更换。 心理方面护理：做好患者的心理疏导，给予良好的照顾，消除患者焦虑恐惧的心理，帮助树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。 并发症的预防护理：定时翻身、按摩身体受压部位，促进血液循环，预防压疮的发生。多坐起，鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，预防肺部感染。 饮食方面的护理：术后6小时内禁食水，之后逐渐改为半流食或软食，次日可进普食。合理安排日常的饮食，适当补钙，多吃富含蛋白质和钙质的食物，多吃新鲜蔬菜和水果。 功能锻炼：指导患者术后第2天开始股四头肌的收缩练习，并逐日增加练习的次数和强度，以促进局部血液循环，防止肌肉萎缩，关节僵硬。术后2-4周开始指导患者膝关节的屈伸功能锻炼，不仅有利于骨折复位和愈合，还能避免发生膝无力及屈膝功能障碍。出院后可借助拐杖行走，注意患肢不能负重，防止摔伤。定期到医院拍片复查，根据骨折愈合情况决定是否弃拐行走。