主诉

女性,69岁,
摔伤致右膝关节肿胀疼痛伴活动受限2小时

现病史

患者入院前2小时，下楼梯时不慎摔伤，伤后立感右侧膝关节疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右膝关节正侧位X光片示：右膝假体置换术后，假体周围骨折。急诊以“右膝关节假体周围骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往高血压病史10年，口服施慧达治疗，否认糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；3年前行右膝关节置换手术，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：132/81mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳头正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律75次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。

专科情况：右膝皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧膝关节压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧膝关节肿胀明显，屈伸活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右膝关节正侧位X光片示：右膝假体置换术后，假体周围骨折。

初步诊断

1.右膝关节假体周围骨折 2.右膝假体置换术后 3.高血压

诊断依据

1.患者入院前外伤病史

2.查体：右膝皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧膝关节压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧膝关节肿胀明显，屈伸活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

3.影像学：右膝关节正侧位X光片示：右膝假体置换术后，假体周围骨折。

鉴别诊断

髌骨骨折：外伤病史，多为跪地直接暴力损伤，主要为膝关节前侧肿胀疼痛为主，膝关节屈伸活动受限，影像学表现为髌骨骨皮质断裂。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行右膝假体置换术后假体周围骨折切开复位钢板内固定术。手术顺利，术后安返病房，予以凯纷100mg经脉点滴止痛，七叶皂苷钠20mg经脉点滴消肿。定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

1.右膝关节假体周围骨折 2.右膝假体置换术后 3.高血压

随着关节置换的例数逐年增大，关节置换手术后假体周围骨折的病例也越来越多，假体周围骨折和一般骨折不同。需要评估患者假体有没有松动，根据该患者术前影像学检查以及术中检查，膝关节假体稳定性良好。因此采用钢板固定使得患者局部稳定，防止对膝关节屈伸活动造成大的影响。手术采用股骨远端外侧切口，暴露出股骨远端外侧肌部分假体，该例患者骨折远端骨量尚可，并且膝关节采用的是CR假体，股骨髁间骨量较多。手术在C型臂下复位后临时用克氏针固定，之后用克氏针临时固定钢板看钢板位置合适后，采用螺钉固定。术中检查患者骨折固定稳定性良好，术后嘱患者早期开始功能锻炼，以防止膝关节出现僵硬。