主诉

男性,41岁,工人
车祸伤致左膝关节肿胀疼痛伴活动受限5小时入院

现病史

患者入院前5小时，车祸伤撞击致左膝，伤后立感左膝疼痛、肿胀，活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左膝正侧位X光片示：左胫骨近端骨折，左股骨远端骨折，骨折明显移位。进一步查膝关节CT检查示：左膝胫骨平台骨折、左股骨外髁骨折。急诊以“左膝胫骨平台骨折，左股骨外髁骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.7℃，P：96次/分，R：21次/分，BP：141/79mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律96次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。

专科情况：左膝关节明显肿胀，局部压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左膝关节屈伸活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

左膝正侧位X光片示：左胫骨近端骨折，左股骨远端骨折，骨折明显移位。 左膝关节CT检查示：左膝胫骨平台骨折、左股骨外髁骨折。

初步诊断

左膝胫骨平台骨折，左股骨外髁骨折

诊断依据

1.患者入院前车祸伤病史

2.查体：左膝关节明显肿胀，局部压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左膝关节屈伸活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

3.影像学：左膝正侧位X光片示：左胫骨近端骨折，左股骨远端骨折，骨折明显移位。左膝关节CT检查示：左膝胫骨平台骨折、左股骨外髁骨折。

鉴别诊断

髌骨骨折：髌骨骨折多为直接撞击损伤，主要以膝关节前侧肿胀为主，膝关节不能屈伸活动，影像学可见髌骨骨皮质断裂。根据病史和影像学表现可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行左膝胫骨平台骨折、左股骨外髁骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后安返病房，予以凯纷静脉点滴缓解疼痛，甘油果糖静脉点滴消肿，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

左膝胫骨平台骨折，左股骨外髁骨折，左髁间嵴骨折

患者为高能暴力损伤，膝关节胫骨平台骨折属于III型骨折，手术选择内侧支撑钢板进行固定，术后探查髁间嵴骨折，后交叉韧带撕脱骨折，术中予以螺钉进行固定。同时股骨外髁骨折，采用螺钉进行固定。该例患者骨折属于关节内骨折，治疗的关节是解剖复位，恢复关节面的平整性，尽量避免或延缓创伤性关节炎的发病时间。患者损伤比较重，急诊入院时一定详细检查患者下肢血运和远端肢体感觉运动情况，排查神经和血管有没有损伤，术前采用跟骨结节骨牵引，维持下肢的长度。坚强的内固定允许患者进行早期的膝关节屈伸功能锻炼，尽可能恢复患者膝关节功能。