主诉

女性,67岁,农民
发现右上臂包块十年，增大一月

现病史

患者诉十年前开始出现右上臂内侧有一包块，逐渐长大，偶感酸胀。今年六月份觉包块增大，在县医院行彩超示：右侧上臂内侧包块，于今日来我院就诊，以右上臂包块收入院。

既往史

身体素质一般，高血压病史4年，口服药物治疗；有***史，否认冠心病，结核等病史。

查体

T：36.5℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：140/95mmHg
神清，精神欠佳，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤粘膜明显黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，脾大，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱正常 专科情况：右上臂有一10cm*8cm大小包块，边缘清楚，无压痛，无红肿。

辅助检查

彩超示：右侧上臂内侧包块 EKG示非特异性T波异常； 肺部CT未见明显异常； 查血：血小板减少 98*10^9/L 免疫学示丙肝抗体阳性 余大致正常。

初步诊断

右上臂包块，慢性病毒性丙型肝炎

诊断依据

1.患者发现右上臂包块十年，增大一月，既往有***史，丙肝抗体阳性；

2.专科情况：右上臂有一10cm*8cm大小包块，边缘清楚，无压痛，无红肿；

3.彩超示：右侧上臂内侧包块；血小板减少 98*10^9/L 免疫学示丙肝抗体阳性 。

鉴别诊断

据上述诊断依据，目前诊断较明确，需要病理检查确定包块性质。

诊治经过

入院排除新冠肺炎后完善相关检查，明确诊断，患者有手术指征，但因罹患慢性丙肝，血小板减少，凝血正常，交代麻醉及出血风险，患者强烈要求手术。 麻醉简要经过：入室开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR ，面罩给氧，静注**2mg，右肩下垫薄枕，显露颈部，消毒颈部皮肤待干，穿刺针接神经**仪于肌间沟部位穿刺，深度1.5cm时患者右上臂肌肉颤动，调节电流至0.48mA仍有轻微颤动，回抽无血后注射局麻药（0.33%罗哌卡因25ml），后同法在腋窝处腋动脉旁边穿刺，见右手颤动，调节电流至0.48mA后仍有轻微颤动回抽无血注射局麻药（0.33%罗哌卡因20ml），给予肌皮神经处注射同浓度局麻药罗哌卡因5ml，10min后测试皮肤完全无痛，给予右美托米定泵注（5ml/l），患者入睡，手术开始，术中平顺，术毕唤醒患者，未诉任何不适，返回病房交班，嘱吸氧，继续观察生命体征。 手术完整切除包块，电刀止血，切除多余皮肤后缝合，加压包扎，手术历时20min，出血较少约20ml。术后抗炎（头孢美唑钠2g静滴qd）止血（白眉蛇毒血凝酶2KU静滴qd）对症处理，换药，术后5天出院，嘱继续换药治疗，14天后拆线。

诊断结果

右上臂包块，慢性病毒性丙型肝炎

1.这是一右上臂包块切除术的麻醉病例。

2.该患者虽合并慢性病毒性丙型肝炎，血小板减少，但凝血功能尚正常，结合患者全身情况及经济条件，选择臂丛神经阻滞，囿于条件限制（无超声引导）实施神经**仪引导下的肌间沟臂丛加腋路臂丛加肌皮神经阻滞，局麻药选择耐乐品，浓度为0.33%，总量为50ml，安全剂量范围之类。穿刺前给予**镇静，术中泵注右美托咪定镇静，全程患者浅睡眠状态，术毕唤醒，舒适度高患者满意。

3.臂丛发出支配上肢的分支，形成一个由C5-C8和T1前支组成的神经分支网，上臂前面观神经支配有桡神经（臂外侧下皮神经）、腋神经、肋间臂神经臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经等，锁骨上或锁骨下神经阻滞可满足手术要求，但风险较大，选择肌间沟及腋路臂丛相对安全可靠，肌皮神经阻滞可完善右上臂内侧皮肤完全无痛。穿刺前给予静脉镇静或镇痛药可提高患者舒适度，若地佐辛或**类镇痛药易致呕吐，及时使用镇吐药相当关键。