主诉

男性,11岁,学生
摔伤致右踝关节肿胀疼痛伴活动受限3小时入院

现病史

患者入院前3小时，从台阶上摔下，伤后立感右踝关节肿胀、疼痛，伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右踝正侧位X光片示：右胫腓骨远端骨折骨折，骨折明显移位。进一步完善CT检查示：右胫腓骨远端骨折，胫骨远端为三平面骨折，累及骺板。急诊以“右胫腓骨远端骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：83次/分，R：19次/分，BP：105/68mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳头正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律83次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：左下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。

专科情况：右侧踝关节压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧踝关节肿胀明显，屈伸活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右踝正侧位X光片示：右胫腓骨远端骨折骨折，骨折明显移位。CT示：右胫腓骨远端骨折，胫骨远端为三平面骨折，累及骺板。

初步诊断

右胫腓骨远端骨折

诊断依据

1.入院前外伤病史

2.查体：右侧踝关节压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧踝关节肿胀明显，屈伸活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

3.影像学：右踝正侧位X光片示：右胫腓骨远端骨折骨折，骨折明显移位。CT示：右胫腓骨远端骨折，胫骨远端为三平面骨折，累及骺板

鉴别诊断

1.踝关节扭伤：多为旋转暴力，以踝关节外侧压痛肿胀为主，踝关节屈伸活动尚可，影像学一般无骨皮质断裂。根据查体和影像学检查可鉴别。

诊治经过

患者入院后予以石膏托外固定，完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行右胫腓骨远端骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后安返病房，予以口服布洛芬混悬液缓解疼痛，甘油果糖对症消肿，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

右胫腓骨远端骨折

胫腓骨远端骨折是儿童常见骨折类型，儿童由于有骺板的存在，治疗过程中应特别引起重视，避免骺板损伤导致生长紊乱。该例患者腓骨为干骺端骨折，胫骨远端骨折为三平面骨折，即在冠状面、矢状面和横断面都能看到骨折线。三平面骨折稳定性比较差。治疗上对于骨折移位≤2㎜的，可以采用长腿石膏固定保守治疗。对于骨折移位＞2㎜，一般需要切开复位。该例患者属于三平面骨折，骨折移位超过2mm，首选切开复位内固定术。手术先将腓骨固定，恢复腓骨的支持结构，后复位胫骨远端，采用螺钉固定。术后予以石膏托固定，儿童骨折术后常规需要辅助外固定，增加稳定性，这也是不同于成人之处。