主诉

发热、咳嗽咳痰1周。

现病史

患者诉1周前无明显诱因出现低热，体温最高达37.8℃，为午后发热，晨起体温降至正常，无寒颤、高热、大汗，并出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量血性粘液痰，无脓性痰，无胸痛、呼吸困难，并伴有倦怠乏力、夜间盗汗、食欲减退，曾于当地诊断为“上呼吸道感染”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），无好转，来我院，经门诊以“肺结核”收住院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清，下野可闻及细小湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸正位片示：左肺上野可见斑片状增殖性病变及纤维索条影，密度不均，边缘欠清晰，其内可见透光区。双肺纹理增多，走行紊乱。提示：左肺继发性肺结核。

初步诊断

左肺继发性肺结核

诊断依据

1.老年女性，急性起病；

2.发热、咳嗽咳痰1周；

3.胸式呼吸，左侧胸廓内陷，肋间隙变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清，下野可闻及细小湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；

4.胸正位片示：左肺上野可见斑片状增殖性病变及纤维索条影，密度不均，边缘欠清晰，其内可见透光区。双肺纹理增多，走行紊乱。提示：左肺继发性肺结核。

鉴别诊断

1.肺炎：主要表现为咳嗽、咳痰，发热，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌药物治疗后体温迅速降至正常，1～2周胸片检查恢复正常可以鉴别。

2.支气管扩张：主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰，随**改变咳大量脓性痰，偶有咳血。胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，痰结核分枝杆菌检查阳性，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合治疗，病情逐渐好转。

诊断结果

患者入院后完善各项检查，痰结核分枝杆菌检查阳性，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合治疗，病情逐渐好转。

继发性肺结核的患者为结核病的传染源，而且只有痰内查出结核分枝杆菌的患者才具有传染性，传染性的大小取决于痰内菌量的多少。结核分枝杆菌通过患者咳嗽、大声说话、喷嚏、大笑等方式随着痰液以微滴的方式排到空气中而进行传播，其中咳嗽是排出微滴的主要方式，飞沫传播是肺结核主要传播途径，消化道和皮肤传播非常罕见。易感人群包括各种原因导致机体抵抗力下降的老年人、婴幼儿、免疫抑制剂使用者、HIV感染者等等。影响传染性的因素包括细菌数量的多少，毒力的大小，环境的通风情况等等。继发性肺结核发病方式有两种，一种是发病慢，临床症状少而轻，痰涂片阴性，预后良好；一种是发病快，痰涂片阳性，症状重，预后欠佳。随着结核分枝杆菌耐药菌株增多，治疗相对越来越困难，强化期多需要四联用药，巩固期二联用药，随之而来药物副作用增大，尤其老年人脏器功能不全，可能引起严重并发症，应缩短监测脏器功能时间。