主诉

中上腹痛1天

现病史

缘于入院1天前无明显诱因出现中上腹痛，呈持续性，程度中等，无向他出放射，无恶心欲呕，无发热、腹泻，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰等不适，遂就诊我院急诊，查上腹部CI平扫示：急性胰腺炎，局限腹膜炎；脂肪肝或肝损可能。血淀粉酶 187U/L; 血脂肪酶 118U/L。今为进一步诊治，急诊门诊查体后，拟“急性胰腺炎”收住入院。发病以来，精神尚可，小便正常，大便未解，近期体重无明显变化。

既往史

否认“高血压病、糖尿病”病史；否认有手术、输血及中毒史；否认肝炎、肺结核等传染病病史；否认有药物、食物过敏史。

个人史

出生并生活于原籍。生活条件一般；否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：138/80mmHg
神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，问答切题，查体尚合作；全身皮肤、粘膜未见明显黄染、瘀斑、瘀点及出血点，未见明显肝掌及蜘蛛痣；全身各浅表淋巴结未查及明显肿大；头颅五官未见明显畸形，双眼睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2. 5mm, 对光反射均灵敏，口唇无紫绀。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，肝－颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未查及明显肿大；胸廓未见明显畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哆音，心率102次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹触诊尚软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未满意扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约2次／分；脊柱四肢未见明显畸形，双下肢未见明显水肿；四肢肌力肌张力正常，全身生理反射对称存在（＋＋） , 双侧病理征未引出，脑膜刺激征未引出。

辅助检查

1.胸部＋上腹部CT平扫：a. 急性胰腺炎，局限腹膜炎；脂肪肝或肝损可能：b. 气管憩室可能：右侧胸腔少量积液。

2.血淀粉酶 187U/L, 血脂肪酶 118U/L;

3.生化全套；谷丙转氨酶 13U/L, 谷草转氨酶 15U/L, 谷氨酰转肽酶 26U/L, 碱性磷酸酶 73U/L, 总胆红素 23. 1umol/L, 直接胆红素 5. 7umo1/L, 间接胆红素 17. 4umol/L, 白蛋白 49. 1g/L, 尿素 4. 48mmol/L, 肌酐 86umol/L, 尿酸467umol/L, 总胆固醇 4. 07mmol/L, 甘油三脂 2.10mmol/L, 高密度脂蛋白 1. 11mmol/L, 低密度脂蛋白1. 66mmo1/L, 乳酸脱氢酶 275U/L, 肌酸激酶 118U/L, 肌酸酶同工酶 19U/L, 钾 3. 44mmol/L, 钠137. 2mmol/L, 氯102. 0mmol/L;

4.血常规：白细胞 14. 52 10 9/L, 中性粒细胞百分比 78. 00%, 淋巴细胞百分比 14. 00%, 血红蛋白 165. 00g/L, 红细胞压积 46. 30%, 血小板 253. 00 109/L。

初步诊断

急性胰腺炎,高尿酸血症,高甘油三脂血症,气管憩室,电解质紊乱（低钾）

诊断依据

1.患者年轻男性，有明确腹痛病史，查体：全腹触诊尚软，中上腹轻压痛，无反跳痛。

2.腹部CT：急性胰腺炎。

鉴别诊断

①消化道穿孔，有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，腹部X线透视可见膈下游离气体，可以鉴别。

②肠梗阻，亦可出现腹胀、呕吐，但多伴有肠鸣音活跃，有气过水声，无肛门排气，腹部查体可见肠型，腹部X线可见液气平面，可以鉴别。

诊治经过

治疗上予禁食，胃肠减压，监测及控制血压与血糖，限制性液体复苏，1.25%碳酸氢钠溶液洗胃清除残留食糜，甘露醇及开塞露保留灌肠以疏通肠道，减少肠道菌群移位及毒素吸收，生长抑素抑制胃酸和胰液分泌，乌司他汀抑制全身炎症反应，小剂量甲强龙短疗程激素提高机体应激能力，改善胰腺微循环，维持电解质平衡及必要营养支持等治疗。

诊断结果

急性胰腺炎,高尿酸血症,高甘油三脂血症,脂肪肝,气管憩室,电解质紊乱（低钾）

1.急性胰腺炎诊断标准：a.有明确的腹痛病史。b.淀粉酶，脂肪酶，明显升高。淀粉酶超过3倍以上。c.腹部CT提示胰腺炎表现。符合以上两条，即可考虑急性胰腺炎。

2.此病例，患者虽然淀粉酶，脂肪酶有升高，没有超过3倍以上，但是有明确腹痛病史，且腹部CT提示急性胰腺炎，故考虑急性胰腺炎。入院相关辅助检查，未见其他器官功能障碍，故考虑轻症。

3.出院之后的日常生活饮食一定要尽量避免煎炸、油腻性较强的食物，前期应该以流质、半流质食物为主。