主诉

突发呼之不应2小时

现病史

患者约2小时前，打牌时，突然出现流涎，呼之不应，鼾声呼吸，肢体时有抽搐，家人立即将其送至当地卫生院，量血压：260/130mmHg，考虑病情危重，到我院急诊内科抢救治疗，急查头颅CT示：1、右侧基底节区及丘脑出血破入脑室；2、双基底节区、半卵圆中心腔梗、缺血灶及软化灶。收住脑外科，患者呼吸时有暂停，转至我科进一步抢救治疗。

既往史

平素健康状况一般 ，有高血压病史20年余，口服降压药不详，有脑梗塞病史，遗留左侧肢体乏力，病史口服阿司匹林，有癫痫病史，未治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.4℃，P：122次/分，R：26次/分，BP：168/94mmHg
T:37.4℃ ,P:122次/分,R:26次/分,BP:168/94/mmhg。一般情况：神志：昏迷，面容：急性，**：被动，推入病房，检查合作程度：不合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 直径 2.0mm，对光反射：迟钝。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。 胸 部：**：发育正常，**肿块：无。 肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：粗，啰音：无。 心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：不详，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：痔核：无。 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛不详，四肢：形态正常，左侧肢体无活动，右侧肢体时有抽搐。 神经系统：生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧阴性。 专科情况 神志：昏迷，面容：急性，**：被动，推入病房，检查合作程度：不合作。瞳孔：等大等圆 直径 2.0mm，对光反射：迟钝。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。听诊：呼吸音：粗，啰音：无。左侧肢体无活动，右侧肢体时有抽搐。神经系统：生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧阴性。GCS评分：5分。

辅助检查

快速血气分析及电解质(本院)：PH 7.305、PCO2 54.5mmHg、PO2 73.7mmHg、K+ 4.38mmol/L、Na+ 139.8mmol/L、CL- 107.4mmol/L、Ca2+ 1.039mmol/L、Glu 5.5mmol/L、Lac 4.6mmol/L、HCO3- 28.2mmol/L； 头颅CT示(本院)：1、右侧基底节区及丘脑出血破入脑室；2、双基底节区、半卵圆中心腔梗、缺血灶及软化灶。

初步诊断

1.脑出血 2.呼吸衰竭 3.高血压 4.中风后遗症

诊断依据

根据患者的主要症状为突发呼之不应，并且2小时不能自主回复。结合查体：神志：昏迷，面容：急性，**：被动，推入病房，检查合作程度：不合作。瞳孔：等大等圆 直径 2.0mm，对光反射：迟钝。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。听诊：呼吸音：粗，啰音：无。左侧肢体无活动，右侧肢体时有抽搐。神经系统：生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧阴性。GCS评分：5分。以及相关的辅助检查快速血气分析及电解质(2019-03-14 本院)：PH 7.305、PCO2 54.5mmHg、PO2 73.7mmHg、K+ 4.38mmol/L、Na+ 139.8mmol/L、CL- 107.4mmol/L、Ca2+ 1.039mmol/L、Glu 5.5mmol/L、Lac 4.6mmol/L、HCO3- 28.2mmol/L；头颅CT示(本院)：1、右侧基底节区及丘脑出血破入脑室；2、双基底节区、半卵圆中心腔梗、缺血灶及软化灶。诊断明确。

鉴别诊断

1.脑梗塞 发病突然，可渐加重，CT无明显出血灶，可见缺血灶，目前头颅CT有明显出血，基本可以排除 2. 硬膜下血肿或硬膜外血肿 一般患者多有外伤史，病情进行性加重，出现脑受压症状，头部CT可明确，患者无明显外伤，目前可以排除 3.引起昏迷的其他内科疾病，如肝性昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷等，一般有明确的病史及相关生化检查支持，患者无肝脏肾脏糖尿病病史，目前暂时不考虑，进一步检查排除。

诊治经过

入院后完善相关检查化验，予病危、重症监护、气管插管呼吸机辅助呼吸、止血、脱水降颅压、营养神经等对症治疗，脑外科会诊，目前暂无手术指征，如出血继续增多，可能需外科手术治疗。复查 CT胸部,1、右侧基底节区及丘脑出血破入脑室2、双基底节区、半卵圆中心腔梗、缺血灶3、气管插管术后4、两下肺部分不张可能5、肝脏低密度灶6、右肾上腺饱满。颅内出血未见明显增加，仍无手术指征。床边拍片,1、两肺纹理增多、增粗；2、心影增大；请结合临床及胸部CT检查，建议随诊复查。患者发热，肺部感染，加用抗生素抗感染治疗。 血常规(病区):中性粒细胞% 0.814↑,淋巴细胞% 0.100↓,红细胞压积 0.387↓,血小板压积 0.14↓；2019-03-16 肝功能常规:总胆红素 23.5(umol/L)↑,直接胆红素 6.7(umol/L)↑,总蛋白 60.3(g/L)↓,白蛋白 33.7(g/L)↓；痰培养提示：肺炎克雷伯。患者神志昏睡状态，口咽通气道维持，面罩吸氧，指脉氧95%以上，左侧肢体无活动，右侧肢体时有不自主活动，保留尿管在位通畅，尿量可。经过约一周的抢救治疗后患者病情无明显好转，家属商议后放弃进一步抢救治疗，要求出院，予自动出院。

诊断结果

1.脑出血 2.呼吸衰竭 3.高血压 4.中风后遗症

脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。脑出血主要表现为突发昏迷或者严重的头痛的现象，好发于有高血压等基础疾病的中老年人，经过头颅CT 的检查后一般是可以明确诊断的。诊断明确后需要判断出血类型以及病情的严重程度，并进行GCS评分，来决定下一步的治疗方案。内科保守治疗主要包括止血，降低颅内压力，控制血压，以及预防肺部泌尿系感染的治疗。外科治疗主要为：开颅血肿清除术、微创手术治疗或者去骨瓣减压术，需要严格根据患者的病情年龄对后期预后的要求以及本院神经外科的技术水平决定治疗方案。本例患者入院ICU后即请神经外科会诊，会诊意见暂时保守治疗，无手术指征，在保守过程中患者出现了明显的肺部感染以及呼吸衰竭，导致治疗效果欠佳，后患者家属放弃治疗，出院。对于该类病情凶险，变化快，危及生命的情况需要及时有效的和家属进行沟通，以便得到患者家属的理解，避免医疗**的发生。