主诉

左眼视力模糊两年 不能辨物两月

现病史

患者两年前出现左眼视力模糊，一直未予治疗就诊，近两月来左眼视力模糊逐渐加重，今到我院就诊，门诊初步诊断：左眼老年性白内障，为进一步治疗，住入我院。病程中，患者神清，左眼视力模糊，无发热，无头疼眼胀，二便自解

既往史

既往有高血压病史5年余。传染病史：否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。药物过敏史：否认药物过敏史。输血史：无

查体

T：36.7℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：127/57mmHg
T:36.7℃ ,P:60次/分,R:19次/分,BP:127/57/mmhg。舌暗红，苔薄白，脉弦。神志清楚，精神可，体型中等，查体合作。头颅大小正常无畸形，双瞳等大等圆，左眼结膜无充血，角膜红浊，左眼视力：远：LP，矫正不能。色觉辨力差，晶状体皮质混浊呈乳白色，虹膜投影阴性，眼底窥不进，眼压15mmhg。颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心律60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干事啰音，腹软，腹部平坦，未触及包块，肝脾肋下未及。生理性反射正常，病理性反射阴性

辅助检查

2018.03.11 肝功能示：ALT 12U/L，AST 26U/L，AST/ALT 2.17，TP 64.6g/L，GLU 4.54mmol/L，BUN 8.7mmol/L，UA 510umol/L。2018.03.11 血常规示：未见异常。2018.03.11 电解质示：未见异常。2018.03.11 凝血四项示：未见异常。

初步诊断

中医诊断：圆翳内障（脾虚气弱证） 西医诊断：1.左眼白内障 2.高血压病（3级，极高危）

诊断依据

1.患者74岁左眼视力模糊两年 不能辨物两月入院。 2.体检：左眼结膜无充血，角膜红浊，左眼视力：远：LP，矫正不能。色觉辨力差，晶状体皮质混浊呈乳白色，虹膜投影阴性，眼底窥不进，眼压15mmhg。 3.辅助检查：待查

鉴别诊断

糖尿病性白内障：长期糖尿病史，常合并视网膜病变，晶状体浑浊，可资鉴别

诊治经过

入院给予常规检查2018.03.11 肝功能示：BUN 8.7mmol/L，UA 510umol/L，LP(a) 346mg/L，Cys-C 1.69mg/L。2018.03.11 血常规示：未见异常。2018.03.11 电解质示：未见异常。2018.03.11 凝血四项示：未见异常。治疗上予对症处理，配合**、理疗等促进功能恢复

诊断结果

中医诊断：圆翳内障（脾虚气弱证） 西医诊断：1.左眼白内障 2.高血压病（3级，极高危）

1.患者年逾半百，肝肾渐亏，损及脾胃，加之平素饮食不节，思虑过度，脾胃气虚，运化不足，气血化源不足，不能上贯于目，晶珠浑浊，故视物模糊，脏腑精气不足以充养全身，故周身乏力，面色萎黄，肢体乏力，舌暗红，苔薄白，脉弦，皆为脾虚气弱之象，四诊合参，故辨证属于祖国医学之“脾虚气弱证”范畴 2.本例患者辨证为脾虚气弱，治疗宜补脾益气，可配合方剂补中益气汤加减，具体用药可选黄芪20g，党参15g，白术10g，升麻10g,柴胡10g，当归15g，陈皮10g，炙甘草6g。方中黄芪补益气血为君药，党参、白术健脾生源，为臣，升麻、柴胡为佐使之用，炙甘草调和诸药，使补而不滞。 3.本例患者目前已排除手术禁忌症，患者及其家属拒绝手术治疗，告知患者及其家属保守治疗效果较差，其表理解，准予医嘱出院。