主诉

间断心前区疼痛18年。

现病史

患者于18年前劳累后出现心前区疼痛,呈压榨样,伴出冷汗,无肩背部放射痛、头晕、咯血、心悸等表现，持续时间约3-5分钟，休息后可自行缓解，就诊于我市某医院，诊断为“冠心病”，予以口服冠心病二级预防药物治疗。后上述症状间断发作，休息及口服“速效救心丸”均可缓解。于3年前因“急性心肌梗塞”在我市某医院住院输液治疗（具体不详）。于1周前上述症状再次发作，于我市某医院行冠脉造影示：冠心病，三支病变，前降支近端约90%狭窄。今为求手术治疗，故来我院，门诊以“冠心病，三支病变”收住我科。自发病以来，精神食欲可，大小便正常。

既往史

既往体差，有高血压病史10余年，收缩压最高220mmHg，口服硝苯地平控释片及盐酸贝那普利片，血压控制满意。有糖尿病史10余年，注射胰岛素，血糖控制满意。否认脑血管病史，否认精神病史，否认肝炎史，否认结核史，否认疟疾史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：17次/分，BP：150/60mmHg
气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间平坦，无增宽及变窄，运动自如，双肺叩呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。

辅助检查

冠脉造影示：冠心病，三支病变，前降支近端约90%狭窄。

初步诊断

冠状动脉性心脏病,三支病变,陈旧性心肌梗塞,不稳定型心绞痛,高血压病3级(很高危险组),2型糖尿病,心功能Ⅰ级(NYHA分级)

鉴别诊断

1.主动脉夹层：胸痛常呈撕裂样，迅速达高峰且常放射至背部、腹部、腰部和下肢。两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现。无AMI心电图的特征性改变和血清酶学改变。二维超声心动检查有助于诊断。

2.急性心肌梗死：有如急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，心电图结合心肌标志物有助于鉴别。

3.急性肺动脉栓塞：可引起胸痛、咯血和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深，III导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，与心梗的变化不同，可资鉴别。

诊治经过

入院后完善各项化验检查，给予扩冠、降脂、抗凝对症治疗，积极术前准备完善后于全麻下行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（LIMA-LAD，AO-SVG-LCX，AO-SVG-PDA-PLA），术后给予呼吸机辅助呼吸，抗感染、抗凝、维持水电解质酸碱平衡等治疗。

诊断结果

冠状动脉性心脏病,三支病变,陈旧性心肌梗塞,不稳定型心绞痛,高血压病3级(很高危险组),2型糖尿病,心功能Ⅰ级(NYHA分级)。

冠心病治疗分为药物治疗，内科介入治疗（冠状动脉球囊扩张即PTCA及冠状动脉内支架植入PCI）和外科手术治疗。外科手术即冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术）是冠心病治疗的最后手段。一般的冠心病患者，药物治疗和内科介入治疗无效、不合适治疗、治疗效果明显不佳或治疗风险极大，都可能适合手术治疗。特别是左主干冠状动脉病变；所有三支冠状动脉病变（左前降支、右冠状动脉和左回旋支）；不适合通过介入治疗的弥漫性疾病。在合并其他高风险疾病比如严重心功能不全（如低射血分数）或糖尿病的患者中，冠脉搭桥是首选治疗 。本例患者为冠心病，三支病变，前降支90%狭窄，适合行冠状动脉旁路移植术，患者有高血压，糖尿病，增加了手术难度及手术风险。