主诉

患者主因"头晕、恶心、呕吐17小时"入院；

现病史

患者于入院前17小时无明显诱因出现头晕，视物旋转，不能直立行走，无双眼黑矇，无耳鸣，伴恶心、呕吐，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质，无言语蹇涩，无四肢无力症状，无头痛，无发热，无心慌、胸闷，无汗出，无二便失禁。在当地诊所测血压为150/90mmHg，给予口服药物治疗，具体提供不详，效果不佳，头晕持续存在，伴有呕吐共计4次，不能进食，求治***。现症见：神志清楚，精神极差，头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，舌体胖大，有齿痕、瘀斑，苔薄黄，脉弦有力。患者自发病以来，神志清楚，精神极差，未进食水，睡眠差，无二便失禁。

既往史

既往1年前患"脑梗塞"，当时在当地诊所输液治疗，未留后遗症；否认"冠心病、糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"传染病病史，无重大手术及外伤史，无输血史，无药、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。

查体

T：36.5℃，P：71次/分，R：19次/分，BP：210/120mmHg
T:36.5℃ ,P:71次/分,R:19次/分,BP:210/120/mmhg。神志清楚，精神极差，体质偏瘦，呼吸稍促，言语流利，舌体胖大，有齿痕、瘀斑，苔薄黄，脉弦有力。轮椅推入病房，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律71次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢轻度水肿。右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-）。

辅助检查

颅脑CT示：左侧小脑出血并破入第四脑室；多发腔隙性脑梗塞。脑白质变性 心电图示:窦性心律，电轴左偏；

初步诊断

1.脑出血 2.脑梗塞 3.高血压3级（极高危）

鉴别诊断

①脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅ct可鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅰ级护理，病危，吸氧，绝对卧床，综合心电监护，低盐低脂饮食；治疗上给予肌注"苯海拉明、胃复安"，静点"甘露醇，脑复康，清开灵，奥美拉唑"等药物以控制血压，降低颅内压，营养脑细胞、醒脑，保护胃黏膜，及对症支持治疗，密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑出血 2.脑梗塞 3.高血压3级（极高危）

脑出血治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能；该患者通过CT检查确诊，考虑为高血压引起的脑出血，急性期要通过药物治疗要维持生命体征平稳，7天后进行康复锻炼治疗，以帮助肢体恢复。