【病案介绍】
主诉
头晕15天,加重伴视物模糊10天入院。
现病史
入院前15天,无明显诱因下出现头晕,自感站立不稳,无天旋地转感,无耳鸣,伴恶心,无呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻;未行诊治。近10天来,患者出现头晕加重伴视物模糊,为求诊治,来我院就诊,诊断为“缺血性脑血管病”,患者要求回家输液治疗(天麻素、葛根素、盐酸倍他定),未见明显好转。为求进一步诊治,来我科就诊,头颅CT:老年脑。以“1.缺血性脑血管病;2.颈椎骨质增生”。自发病来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年,规律口服倍他乐克无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及其他药物过敏史,无预防接种史。
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：130/89mmHg
T:36.4℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/89/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:老年脑
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.颈椎骨质增生;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二級护理、低脂低盐饮食,暂给予阿司匹林、辛伐他汀、西比灵、吡拉西坦、盐酸倍他司汀、甘露醇、丹参冻干、疏血通等药物治疗,密切观察病情变
诊断结果
患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
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