主诉

发现乳腺肿块2月余

现病史

约2月前，患者发现在生气过月经前乳腺有疼痛不适感，当时自己发现乳腺有肿块，上网查了以后，以为是月经前激素变化引起的，未在意，月经过后再次检查，发现肿块仍在，上网查资料后担心是乳腺癌，为诊治来我院就诊，门诊以“乳腺增生”收住院，发病以来饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史。家族无遗传病史。

查体

T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
T:36.4℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双乳对称无畸形，左右两侧外伤向限可触及肿块，质软，活动度可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。

辅助检查

乳腺超声检查：双侧乳腺实质性低回声结节，考虑纤维瘤，双侧乳腺小叶增生。

初步诊断

1乳腺纤维瘤2乳腺增生

鉴别诊断

乳腺癌，乳腺肿块形成，活动度差，质地较硬，表面皮肤改变，挤压**可有血型分泌物，腋下淋巴可能肿大，乳腺超声和钼靶检查可以诊断。

诊治经过

入院后在局部麻醉下行双侧乳腺纤维瘤切除术，另外给予消乳散结的中药治疗

诊断结果

1乳腺纤维瘤，2乳腺增生

此患者超声检查和查体相符，周围淋巴结无肿大，考虑两性纤维瘤，行手术切除后送病检。