【病案介绍】
主诉
女性,63岁,农民
物模糊15天入院。
现病史
患者入院前15天,无明显诱因下岀现视物模糊,伴有左顶枕部头皮感觉异常,有记忆力减退;无头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅MRl:脑干、两侧基底节区腔隙性陈旧梗塞,两侧额深、顶深多发斑片状慢性缺血性改变。遂以“脑梗死”收入院。自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史10年,口服复方利血平治疗;无肝炎、结核及其他传染病史;无药物及其他过敏史:无外伤、手术及输血史;预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：57次/分，R：18次/分，BP：150/89mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律57次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅MRI:脑干、两侧基底节区腔隙性陈旧梗塞,两侧额深、顶深多发斑片状慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、辛伐他江片,苯地平释片,复方利血平氨苯碟啶片、奥扎格雷、依达拉率、舒血宁
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级。
病例来源：爱爱医
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全部评论
根据你描述的这些情况，可能是由于长期高血压导致的动脉硬化而引起得脑血栓，影响视神经而引起视力模糊，现在最主要的就是绝对卧床休息两周，应用一些活血化瘀，以及营养神经的药物，在饮食上一定要低盐地址，以清淡饮食为主，疾病恢复期，可以适当的活动控制体重。