急性胃肠炎一列
发布人：
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-09-13 15:41
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【病案介绍】
主诉
女性,69岁岁,农民
患者主因恶心、呕吐1小时入院；
现病史
本次发病缘于1小时前，患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，为咖啡样物质，伴腹泻，无头痛、头晕，无天旋地转感，无视物模糊，无发热，无头痛，无胸闷、气短，无肢体活动障碍。在当地未予特殊治疗，为求明确诊治，急诊***，平车推入我科。
既往史
既往"高血压"病史10余年，平素间断口服药物（具体不详）治疗，否认糖尿病、冠心等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病满史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：150/70mmHg
。神志清，精神差，呼吸平稳，言语清晰，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀，口角无偏斜，伸舌居中，双侧颈静脉无充盈，颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律90次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹部软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图示：正常窦性心律，T波改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胃肠炎 2.高血压病2级(极高危组) 3.冠心病 心肌缺血
鉴别诊断
急性胆囊炎 患者多于进食油腻食物后出现腹痛，位于右腹部胆囊区，伴恶心、呕吐，检查腹部彩超有助于鉴别，该患者暂不考虑。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、I级护理、氧气吸入、低盐低脂饮食；静点"奥美拉唑、香丹、氨基酸、维生素C注射液、能量"等以保护胃粘膜、改善心肌缺血、补液及对症支持治疗。
诊断结果
1.急性胃肠炎 2.高血压病2级(极高危组) 3.冠心病 心肌缺血
【分析总结】
急性胃肠炎是胃肠黏膜的急性炎症，治疗原则主要是注意休息，对症处理，应用抗生素，该患者年龄较大，病情较复杂，在治疗的同时要注意并发症的出现，密切观察病情变化。
病例来源：爱爱医
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