主诉

患者，女，72岁，农民
主因头晕3天入院

现病史

患者于入院前3天无明显诱因出现头晕，以变换**时为甚，无头痛、无耳鸣、无恶心呕吐、无意识障碍、无流涎、无言语不利、无胸痛胸闷等症状，左踝部红肿、疼痛半月，在家未经特殊处理急来我院门诊查头颅CT示:右侧放射冠软化灶、脑萎缩;为行 治疗门诊以“脑动脉供血不足”收入我科，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，二便正常。

既往史

既往高血压病史5年，血压最高时达18/130mmHg，一直口服施慧达2.5mg、隔日一次，自诉血压控制可;5年前曾患“脑梗死”经治疗后遗留有左侧肢体活动障碍后遗症;否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，否认外伤、手术、输血、药物及其他过敏史，按时预防接种。

查体

T：36.8℃，P：97次/分，R：24次/分，BP：120/75mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心律97次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无指凹性水肿。神经系统检查:神志清楚，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左上肢肌力约II级，左下肢肌力约III级，肌力正常存在，右侧肢肌力、肌张力正常存在;各生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:右侧放射冠软化灶、脑萎缩;

初步诊断

1.脑动脉供血不足2.高血压3级3.脑梗死后遗症

鉴别诊断

脑出血:多活动中发病，发病更急，进展快，多有高血压病史，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，头CT示高密度灶，据病人头CT可除外。

诊断结果

1.脑动脉供血不足2.高血压3级3.脑梗死后遗症

【诊疗经过】 1.给予内科二级护理2.低盐低脂饮食3.给予口服辛伐他汀、盐酸氟桂利嗪、敏史郎等，并以丹参冻干、盐酸倍他司汀、胞磷胆碱及对症药物静点。
【病例分析/讨论】 根据患者症状、体征及辅助检查诊断明确，患者处于急性期有可能继续发展，出现言语不利、意识不清、肢体活动障碍、脑出血、昏迷等心脑肺血管意外，严重者危及生命，预后一般情况可。