主诉

患者男性，34岁
因发现血小板减少2周入院。

现病史

患者2周前健康体检时，在外院查血常规示：WBC6.5×109/L、Hb132g/L、PLT19×109/L。患者当时无任何不适，无皮肤、牙龈出血，无皮肤瘀点、瘀斑，无鼻衄、黑便、尿血等出血表现，无乏力、纳差、恶心，无面色苍白，无寒颤、发热，无骨痛，无关节疼痛，未接受任何治疗。

查体

【病例讨论】 患者在体检时意外发现有单纯血小板减少，不伴任何出血症状和不适。血小板减少的原因常见于以下三种：1．血小板生成障碍如再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化、放射线损伤等。2．血小板破坏过多或消耗过多如免疫性或原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、药物过敏引起的血小板减少、弥散性血管内凝血等。3.血小板分布异常如脾功能亢进。追问病史，患者15年前患急性甲型肝炎，经治疗痊愈。8年前因胃溃疡胃出血行胃大部切除术。否认药物及食物过敏史。无外伤史，无输血史，无放射线、化学毒物接触史。无特殊药物服用史。吸烟20年，每日10支，无饮酒嗜好。已婚，育1子，妻子及儿子体健。否认家族类似疾病、遗传病病史及传染病病史。10天前患者就诊于我院血液科门诊，复查血常规示：WBC5.17×109/L、Hb145g/L、PLT10×109/L，并行骨髓形态学检查。5天前骨髓检查报告示：骨髓增生Ⅲ级，巨核细胞161个，颗粒巨核细胞155个，裸核巨核细胞6个，血小板单个散在可见，量少。骨髓报告印象：骨髓增生活跃，巨核细胞成熟障碍，血小板少。未进行任何治疗，患者无不适。为进一步诊治收入院。
【入院体检】 发育正常，神志清楚，全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，黏膜无苍白。浅表淋巴结未及肿大。结膜无苍白、充血、水肿，巩膜无黄染。咽部无充血，双侧扁桃腺不大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，正中上腹部可见一纵行手术瘢痕，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。
【诊断治疗】 患者血小板减少，应注意除外各种继发性血小板减少症以及先天性血小板减少症，如急性感染性疾患、慢性肝脏疾病所致的脾功能亢进，药物诱导的血小板减少，继发性免疫性血小板减少性紫癜（系统性红斑狼疮、药物性、恶性疾病等）。该患者通过血涂片以及骨髓检查可以排除白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、巨幼细胞性贫血、遗传性血小板减少症等。同时应进行自身免疫性疾病筛选检查以除外其他自身免疫性疾病。行腹部B超或CT检查明确有无脾大，脾功能亢进。患者无药物及食物过敏史，无放射线、化学毒物接触史。可除外放射线及药物、毒物引起的血小板减少。骨髓检查示骨髓增生Ⅲ级，巨核细胞161个，颗粒巨核细胞155个，查体肝脾无肿大，诊断首先考虑特发性血小板减少性紫癜（ITP）。ITP是一种由于患者体内产生抗自身血小板抗体引起血小板破坏增多，从而导致外周血中血小板持续减少的出血性疾病。可给予糖皮质激素以及丙种球蛋白治疗，监测血常规的变化。如果治疗效果不佳，对激素不敏感，可以加用免疫抑制剂，如长春新碱。入院后给予患者**以及丙种球蛋白治疗。同时完善化验检查：血常规：WBC8.61×109/L、Hb123g/L、PLT20×109/L；生化：丙氨酸转氨酶（ALT）62IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）55IU/L，白蛋白（ALB）36.1g/L，总胆红素（Tbil）12.8μmol/L，直接胆红素（Dbil）3.4μmol/L；血凝分析：凝血酶原时间（PT）12.4s；电解质：血钾4.36mmol/L，血沉11mm/第1小时，乙肝表面抗原阴性，抗-HCV阴性，抗-HIV阴性，梅毒试验阴性。腹部超声：胆囊多发结石，胆囊多发息肉，右肝囊肿。心电图（ECG）大致正常。经**及丙种球蛋白治疗8天后患者血小板无明显上升，改用甲泼尼龙及丙种球蛋白治疗。入院18天患者血小板仍无上升，WBC16.24×109/L考虑与糖皮质激素使用有关。查血β2微球蛋白1.5μg/ml；自身抗体阴性，免疫球蛋白正常，蛋白电泳ALB47.4%(正常60%~71%)，β7.8%(8%~13%)，γ33.3%(9%~16%)。排除继发性血小板减少性紫癜。入院第19天开始加用长春新碱3次，治疗效果仍不明显。入院第45天再次行骨髓检查示：骨髓增生Ⅱ级，巨核细胞130个，产板巨核细胞24个，颗粒巨核细胞96个，裸核巨核细胞10个，可见小巨核细胞，血小板成小堆，散在分布，量不少。骨髓报告印象：骨髓增生活跃，分类大致正常。绝大多数ITP患者的血小板表面可检测到免疫球蛋白(PAIg)，PAIg最高可达正常的100倍，病情缓解时降至正常。但是该患者入院前化验的血小板抗体IgG、IgA、IgM均正常，并且患者使用激素、丙种球蛋白和长春新碱后PLT均无上升，这些均不支持ITP的诊断，应寻找别的病因。患者入院第45天再次行骨髓检查示：骨髓增生活跃，分类大致正常，血小板量不少，并且同时的外周血涂片提示：血小板成小堆，散在分布，量不少。这说明患者的血小板数目不少。根据检验科医生的意见，可能是血小板在体外的聚集引起的全自动血细胞计数仪读数错误。应进一步用别的抗凝剂抗凝检测血小板计数。如果为EDTA依赖性血小板减少症，不需要治疗。手工计数外周血血小板为232×109/L。之后多次复查血小板，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中血小板手工计数为237×109/L和269×109/L，并观察到血小板互相聚集、堆积，发生卫星现象；EDTA抗凝管中血小板全自动血细胞计数仪检测为22.2×109/L；枸橼酸钾抗凝管中血小板全自动血细胞计数仪检测为248.9×109/L和249.1×109/L。至此，考虑该患者为EDTA依赖性血小板减少症（PTCP）。
【最后诊断】 EDTA依赖性血小板减少症。该病无需特殊治疗，患者出院后随访无不适。

【病例讨论】 患者在体检时意外发现有单纯血小板减少，不伴任何出血症状和不适。血小板减少的原因常见于以下三种：1．血小板生成障碍如再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化、放射线损伤等。2．血小板破坏过多或消耗过多如免疫性或原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、药物过敏引起的血小板减少、弥散性血管内凝血等。3.血小板分布异常如脾功能亢进。追问病史，患者15年前患急性甲型肝炎，经治疗痊愈。8年前因胃溃疡胃出血行胃大部切除术。否认药物及食物过敏史。无外伤史，无输血史，无放射线、化学毒物接触史。无特殊药物服用史。吸烟20年，每日10支，无饮酒嗜好。已婚，育1子，妻子及儿子体健。否认家族类似疾病、遗传病病史及传染病病史。10天前患者就诊于我院血液科门诊，复查血常规示：WBC5.17×109/L、Hb145g/L、PLT10×109/L，并行骨髓形态学检查。5天前骨髓检查报告示：骨髓增生Ⅲ级，巨核细胞161个，颗粒巨核细胞155个，裸核巨核细胞6个，血小板单个散在可见，量少。骨髓报告印象：骨髓增生活跃，巨核细胞成熟障碍，血小板少。未进行任何治疗，患者无不适。为进一步诊治收入院。
【入院体检】 发育正常，神志清楚，全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，黏膜无苍白。浅表淋巴结未及肿大。结膜无苍白、充血、水肿，巩膜无黄染。咽部无充血，双侧扁桃腺不大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，正中上腹部可见一纵行手术瘢痕，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。
【诊断治疗】 患者血小板减少，应注意除外各种继发性血小板减少症以及先天性血小板减少症，如急性感染性疾患、慢性肝脏疾病所致的脾功能亢进，药物诱导的血小板减少，继发性免疫性血小板减少性紫癜（系统性红斑狼疮、药物性、恶性疾病等）。该患者通过血涂片以及骨髓检查可以排除白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)、巨幼细胞性贫血、遗传性血小板减少症等。同时应进行自身免疫性疾病筛选检查以除外其他自身免疫性疾病。行腹部B超或CT检查明确有无脾大，脾功能亢进。患者无药物及食物过敏史，无放射线、化学毒物接触史。可除外放射线及药物、毒物引起的血小板减少。骨髓检查示骨髓增生Ⅲ级，巨核细胞161个，颗粒巨核细胞155个，查体肝脾无肿大，诊断首先考虑特发性血小板减少性紫癜（ITP）。ITP是一种由于患者体内产生抗自身血小板抗体引起血小板破坏增多，从而导致外周血中血小板持续减少的出血性疾病。可给予糖皮质激素以及丙种球蛋白治疗，监测血常规的变化。如果治疗效果不佳，对激素不敏感，可以加用免疫抑制剂，如长春新碱。入院后给予患者**以及丙种球蛋白治疗。同时完善化验检查：血常规：WBC8.61×109/L、Hb123g/L、PLT20×109/L；生化：丙氨酸转氨酶（ALT）62IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）55IU/L，白蛋白（ALB）36.1g/L，总胆红素（Tbil）12.8μmol/L，直接胆红素（Dbil）3.4μmol/L；血凝分析：凝血酶原时间（PT）12.4s；电解质：血钾4.36mmol/L，血沉11mm/第1小时，乙肝表面抗原阴性，抗-HCV阴性，抗-HIV阴性，梅毒试验阴性。腹部超声：胆囊多发结石，胆囊多发息肉，右肝囊肿。心电图（ECG）大致正常。经**及丙种球蛋白治疗8天后患者血小板无明显上升，改用甲泼尼龙及丙种球蛋白治疗。入院18天患者血小板仍无上升，WBC16.24×109/L考虑与糖皮质激素使用有关。查血β2微球蛋白1.5μg/ml；自身抗体阴性，免疫球蛋白正常，蛋白电泳ALB47.4%(正常60%~71%)，β7.8%(8%~13%)，γ33.3%(9%~16%)。排除继发性血小板减少性紫癜。入院第19天开始加用长春新碱3次，治疗效果仍不明显。入院第45天再次行骨髓检查示：骨髓增生Ⅱ级，巨核细胞130个，产板巨核细胞24个，颗粒巨核细胞96个，裸核巨核细胞10个，可见小巨核细胞，血小板成小堆，散在分布，量不少。骨髓报告印象：骨髓增生活跃，分类大致正常。绝大多数ITP患者的血小板表面可检测到免疫球蛋白(PAIg)，PAIg最高可达正常的100倍，病情缓解时降至正常。但是该患者入院前化验的血小板抗体IgG、IgA、IgM均正常，并且患者使用激素、丙种球蛋白和长春新碱后PLT均无上升，这些均不支持ITP的诊断，应寻找别的病因。患者入院第45天再次行骨髓检查示：骨髓增生活跃，分类大致正常，血小板量不少，并且同时的外周血涂片提示：血小板成小堆，散在分布，量不少。这说明患者的血小板数目不少。根据检验科医生的意见，可能是血小板在体外的聚集引起的全自动血细胞计数仪读数错误。应进一步用别的抗凝剂抗凝检测血小板计数。如果为EDTA依赖性血小板减少症，不需要治疗。手工计数外周血血小板为232×109/L。之后多次复查血小板，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中血小板手工计数为237×109/L和269×109/L，并观察到血小板互相聚集、堆积，发生卫星现象；EDTA抗凝管中血小板全自动血细胞计数仪检测为22.2×109/L；枸橼酸钾抗凝管中血小板全自动血细胞计数仪检测为248.9×109/L和249.1×109/L。至此，考虑该患者为EDTA依赖性血小板减少症（PTCP）。
【最后诊断】 EDTA依赖性血小板减少症。该病无需特殊治疗，患者出院后随访无不适。